乳腺癌的分类中，有一个大类叫做乳腺导管原位癌（DCIS），也被称作是0期癌，这是一种在理论上不会发生转移的肿瘤。

 

有的医生在看诊的时候会跟病人说：原位癌是一种不是癌的癌，这种肿瘤连重疾险都不予覆盖。很多患者就误解为：这不是什么严重的事情，以为得了“0期癌”就可以不用治疗，或者轻治疗。

 

那么，原位癌是不是真的吃吃药就可以万无一失了呢？

 

01、乳腺导管原位癌（DCIS）的诊断

 

肿瘤的诊断金标准一般是组织病理活检，就是将穿刺/手术取得的肿瘤组织标本拿去进行病理检查，以确认肿瘤的性质。

 

乳腺导管原位癌作为乳腺恶性肿瘤的一种，自然也需要通过影像学和病理（穿刺/手术）来明确诊断。

 

原位癌最为特征的影像学表现，就是钼靶片上会出现星星点点的钙化。这种钙化的主要特点是：呈细小的线性。从片子上可以看到一堆堆，一条条的钙化线。这符合导管原位癌的一个特性-“导管内生长”，所以钙化线会呈现出导管的形状轮廓。

钼靶影像

 

在病理诊断上，通常以穿刺活检作为主要手段，确诊后才可实施保乳手术或乳房全切。

 

乳腺导管原位癌在理论上是不会发生转移的。那是不是可以不用遭受手术的一刀之苦呢？

 

为什么很多浸润癌（IDC）患者都能保乳，反而DCIS要切乳呢？

 

0期癌也需要放疗吗？

 

02、“不纯洁”的DCIS

 

导管原位癌的治疗手段一直以来都争议不断。是否进行手术？该采取何种手术方式？是争论的要点。是否过度治疗？如何避免过度治疗又不会导致治疗不足？也是乳腺专家们一直关心的重要问题。

 

2020年5月，《肿瘤外科学报》发表了哈佛大学麻省总医院关于乳腺导管原位癌DCIS术后病理存在浸润成分（IDC）的一项研究报告。该研究记录了2007-2016年10年间该院858例DCIS女性患者，研究结果表明：

 

即使在密切监测条件下入组的DCIS患者，仍然有隐匿性乳腺浸润癌的风险。

 

在858位患者中，不同分组的患者，共计103例发现了肿瘤包含了可发生转移的浸润成分，比例在5%~12%之间。

 

而实际临床中我们也能发现：原位癌患者术后病理检出浸润癌的比例可以高达50%。就是说：穿刺并不能反映肿瘤的全面性质，大部分的原位癌其实都不纯洁。掺杂了浸润癌的患者，需要按照乳腺浸润性癌的诊疗标准来加强治疗。

 

03、留不住乳房的“0期癌”

 

很多原位癌患者对手术方式抱有疑问的态度：

为什么别人浸润癌的乳房都留住了，我原位癌反而要全部切掉呢？

这其实是由原位癌的生长特点决定的。大部分的原位癌，在较早的时候是触摸不到的，或者触诊的感觉跟常见的肿块类似，使得很多患者都忽略了筛查，最终导致发现的时候，肿瘤已经长得比较大块。

而原位癌沿着导管生长的特点，也让手术中边缘阴性（指手术意义上全部切除干净）变得比较困难。因此，4cm以下的原位癌还可以尝试做保乳手术；而超过4cm的肿瘤，因为长了很多“螃蟹腿”，难以达到边缘阴性，通常会选择全乳切除。

 

 

上图为边缘阳性/阴性加放疗与全切后随访结果的对比。

其中，边缘阴性和切乳在3年内再发风险没有差别

 

 

研究指出：手术的时候“切干净”，能有效降低原位癌再发为浸润癌的风险（下图是边缘阳性/阴性加放疗与全切后随访结果的对比，其中，边缘阴性和切乳在3年内再发风险没有差别）。同时，考虑部分患者存在浸润成分，前哨淋巴结活检也是个必不可少的步骤。

 

不过，尽管不少患者需要做全乳切除，但如果肿瘤没有侵蚀到乳头的位置，还是可以考虑保留乳头的乳腺皮下切除+假体重建，来保持乳房的形状，避免“切乳”后的多种问题。

 

04、术后的治疗有哪些？

 

 

尽管0期癌的复发风险相对较低，但是充足的治疗是保证未来健康最基本的保证。

 

由于导管原位癌对化疗并不敏感，所以在术后病理排除了浸润癌成分可能后，可以免除化疗。对可疑高危的分型，可按照主治医生建议，接受“基础档次”的化疗进行加强治疗。

 

实行了保乳手术的患者，放疗至关重要。

 

美国国家癌症研究所（NCI）的研究结果表明：无论是低中高危的导管原位癌患者，放疗后的复发比例都有显著下降。尤其是对于低风险的患者，放疗降低风险的作用可以达到50%以上！

 

因此，放疗是保乳术后患者必不可少的一个重要治疗手段。除去放疗以外，内分泌治疗也是一个重要的健康保障。

 

内分泌治疗主要适合于激素受体阳性（ER/PR阳性）的患者，通过口服内分泌治疗，年轻患者（尚未绝经）还需综合考虑是否行去势治疗GnRha（打肚皮针绝经）。而激素受体阴性的患者，因内分泌治疗无效，故可免除。

 

05、 放下恐惧，相信医生

 

诚然，即使是0期癌，乳腺导管原位癌也是恶性肿瘤的一种。面对癌症，恐惧和悲伤都是正常的心理状态。

 

《流浪地球》里有一句非常稚嫩但是非常适合各位病友的一句独白：

 

希望是这个世界上像钻石一样珍贵的东西。

 

乳腺导管原位癌的预后在所有乳腺癌类型中是最好的，其发展为浸润性癌的可能性较正常人罹患乳腺癌的可能性还低。

 

所以，要积极面对、坚持治疗、定期复查、做好康复。毕竟，0期癌是最容易被治愈的肿瘤之一。
希望，就是对生活最美好的点缀，也是对抗疾病最犀利的武器！

 

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参考文献
[1] Tawakalitu O. Oseni, Barbara L. Smith, Constance D. Lehman, Charmi A. Vijapura, Niveditha Pinnamaneni, Manisha Bahl. Do Eligibility Criteria for Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) Active Surveillance Trials Identify Patients at Low Risk for Upgrade to Invasive Carcinoma? Ann Surg Oncol. 2020 May 16. [Epub ahead of print]
[2] Gurdeep S Mannu, Zhe Wang, John Broggio, Jackie Charman, Shan Cheung, Olive Kearins, David Dodwell, Sarah C Darby. Invasive breast cancer and breast cancer mortality after ductal carcinoma in situ in women attending for breast screening in England, 1988-2014: population based observational cohort study. BMJ. 2020 May 27;369:m1570.
[3] Yang L, Lu D, Lai Y, Shen M, Yu Q, Lei T, Pu T, Bu H. Prognostic Score-Based Stratification Analysis Reveals Universal Benefits of Radiotherapy on Lowering the Risk of Ipsilateral Breast Event for Ductal Carcinoma In Situ Patients with Different Risk Levels. Ann Surg Oncol. 2020 Aug 13. Online ahead of print.

 

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包浩世医生|撰文
刘乔宁|排版
苏逢锡专科门诊部|图源