一名乳腺癌患者，在乳腺癌手术前，查出肺部有一个小结节。术后两年多，她的康复状况良好，复查时，肺部小结节也没有变化。

 

多年来，她都是行CT增强扫描。出于对小结节“恶变”的担忧，她考虑是否需要“升舱”，做一次传说中的“头等舱”体检——PET-CT检查。

 

那么，什么是PET-CT检查？它和普通的CT有什么区别？哪些情况下，只做CT就可以，哪些情况建议做PET-CT？

 

本期，我们请到了广州全景医学影像诊断中心副院长冷晓明教授，为大家详述PET-CT在医学诊断，尤其是在肿瘤诊断方面的应用。

 

冷晓明  医学博士
主任医师  硕士生导师
广州全景医学影像诊断中心副院长

 

 CT，像切片面包，让你一层层看清楚

 

CT是英文词组computed tomography的缩写，它的全称是“计算机断层成像”。

 

什么是断层呢？你可以想象一个大方包，块头很大，很难啃。这时候，我们拿刀把它切成片，一片片薄而轻巧，你想吃哪片就拿哪片。CT就是如此，它把一个大块头的人，按照选定的部位，“断”成不同的“层”，便于你详细观察。

 

观察什么呢？原来，在断层的时候，X线束会对选定层面进行扫描。其中有些X线“麻溜”地穿过去了，有些X线却被“扣留”下来吸收了。于是，计算机上会得到灰度不同的成像。

 

我们观察的，正是这所谓的CT图像。比如下图，就是一张肺部CT片，右肺可见一个10.2mm×5.6mm的结节。

 

注：CT 可见结节,结节表现为中心实性密度，周围可见磨玻璃密度形成的晕，提示为混杂密度结节（部分实性结节）。由于实性成分＜6mm，为低危人群，建议 3～6 月随访。

 

从1969年问世以来，CT技术不断更新换代，无论是扫描速度还是图像后处理技术，都取得了飞跃式的发展。

 

总体而言，CT检查的优点包括：

 

1. 密度分辨率高

它的图像密度分辨率高于普通X线，CT密度值能直观反映不同组织的密度差别。

 

2. 扫描速度快

以常用于心脑血管系统疾病筛查的Force双源CT为例，作为一种较为精准的螺旋CT，它再次刷新了CT扫描的快速度历史，仅需0.25秒，就能让受检者在无需屏气的状态下，完成对心脏的快速扫描。

 

3. 可重建图像

对CT扫描所得的原始数据进行后期处理，我们还可以实现三维重建，进一步将病变观察得更清楚。

 

当然了，CT检查也不是十全十美的，它也有缺点。

 

一方面，它对于血管、肌肉等软组织的分辨率比较低。就乳腺疾病的影像诊断而言，我们通常较少运用CT，而是以乳腺X线片、超声和MRI为主。

 

另一方面，它的辐射剂量较大。比如一次常规胸部CT检查，辐射量可达5.8毫希弗；不过，低剂量CT可大幅降低辐射剂量至1.2毫希弗，做一次仅相当于拍了一张X胸片。

 

临床上，CT检查多应用于骨关节、冠脉、颅脑、胸腹部。

 

辐射知多少？

 

毫希弗是辐射剂量的基本单位之一，英文缩写为mSv。

 

生活环境中无处不存在辐射源，以坐飞机为例，假如我们从东京往返纽约，所接受的辐射剂量大概为0.2毫希弗左右。如此低剂量的辐射，对人体而言是无害的。

 

根据我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB 18871－2002）》，应对任何工作人员的职业照射水平进行控制，连续5年的年平均有效剂量限值为20毫希弗，其中任何一年的有效剂量不超过50毫希弗。

 

 PET，像追踪大熊猫，帮你快速发现它

 

再来看PET，它是正电子发射计算机断层成像（Positron emission computed tomography）的英文缩写。

 

为了弄明白PET，我们不妨来聊聊大熊猫。通常，大熊猫在人工饲养一段时间后，要被放生到野外耍一耍。但身为国宝，人们很担心它耍丢，为此，在出去浪之前，它的脖子会被套上一个安装了“无线电发射器”的项圈。如此一来，我们就可以暗戳戳地观察保护它，无论它浪到了哪儿，都能被我们利用相应的“无线电接收器”精准探测。

 

PET的原理，正和我们追踪大熊猫一样。不同的是，我们不是利用“无线电”来显示大熊猫的踪迹，而是采用能发射正电子的核素作为显像剂，来捕捉肿瘤的踪影。

 

最常用的，是一种叫做18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）的核素，它是葡萄糖的类似物。在被注射到体内后，人体细胞会将18F-FDG当做葡萄糖，直接吸收利用。

 

癌细胞由于新陈代谢异常旺盛，往往“胃口大”，会比正常细胞“贪食”更多的18F-FDG。但没成想，狡黠的18F-FDG可不像普通葡萄糖那样老实，它能悄咪咪发射γ光子。于是，摄入了大剂量18F-FDG的癌细胞，一不小心就被这些γ光子“点亮”，自我暴露了。

 

以下图为例，这是一张全身扫描的PET图像，从左到右分别为冠状位、横断位、矢状位图像。注意，每张图里都有一个箭头，指向一个黑色的结节，而这个结节所代表的，正是大量“贪食”18F-FDG后被“抓包”的肿瘤。

 

 

从1974年第一台PET首次应用于人体至今，PET已经有近半个世纪的历史了。总体而言，它的优点在于一次扫描即可行全身检查，不用像CT那样，分部位一次次进行；而且，PET对恶性肿瘤敏感度高，便于分期。

 

不足的是，PET空间分辨率差，比如上面这张图，肿瘤虽然暴露了，但它究竟是在肠道，还是在输尿管，还是在周围的间隙呢？单凭这张相对模糊的PET图片，我们无法精准判断。

 

而且，PET也有辐射，它全身扫描一次的辐射剂量大概在3.8毫希弗左右。

 

临床上，PET最常应用于恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评估。

 

 PET-CT，1+1＞2，完美融合二者优点

 

前面我们分别介绍了CT和PET，两者各有优缺点。

 

CT就像面包切片，能帮助我们观察选定组织的结构，是一种解剖图像；PET就如同追踪大熊猫，能让我们快速发现肿瘤，是一种分子代谢图像。

 

如果把CT和PET两相融合呢？

 

哇！那就厉害了，PET-CT横空出世！

 

通常，我们只需在如下机器上躺15～25分钟，先扫CT，再扫PET，然后同机整合，就能同时得到CT图像、PET图像，以及两者融合的PET-CT图像。

 

 

以下图为例，中间是一张PET图像，它显示肺部有一个黑色的结节肿块，但具体位置看不清；将PET图片与左边的CT图像融合，得到右边的PET-CT图像，于是显而易见——肿块在左肺的肺门处，这是一位肺癌患者！

 

 

作为一种图像融合技术，PET-CT兼顾了解剖成像和功能成像的优势，既能帮助我们发现肿瘤，又能精准定位，在肿瘤应用方面，发挥着非同寻常的作用，包括：

 

① 肿瘤的早期诊断，以及良、恶性鉴别；
② 肿瘤原发病灶的寻找；
③ 恶性肿瘤的分期、分级；
④ 指导肿瘤方案的制定；
⑤ 放疗、介入治疗的精准定位；
⑥ 评估疗效及鉴别肿瘤复发；
⑦ 某些高危人群的肿瘤筛查等。

 

对照PET-CT在肿瘤诊疗中的作用，再回到开篇的那位乳腺癌患者，针对她对肺部小结节的担忧，她有没有必要行PET-CT检查呢？

 

答案是不必要！因为在临床上，CT扫描所显示的肺部结节，良性概率在90%左右；而且患者的这个结节，在乳腺癌手术前就发现了，两年多以来并没变化，基本可考虑是良性的，定期复查即可。

 

要知道，PET-CT即便很优秀，也不是完美无缺。一方面，它的CT扫描参数单一（仅以密度值为参数），且对软组织分辨率低；另一方面，它的辐射剂量较大，全身扫描一次可达8～15毫希弗。

 

所以，别拿“炮弹打蚊子”——几百块做肺部CT能解决的事儿，就没必要花上大几千查PET-CT。除非哪天结节起了变化、怀疑恶变，或考虑乳腺癌出现转移，我们就有必要行PET-CT，把钱花在刀刃上，最大化获益。

 

最后，让我们一图总结，回顾并加深对CT、PET和 PET-CT的认知。

 

 

 

 

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康倩|撰文
冷晓明教授 尤秋婷医生|审核
刘乔宁|排版
广州全景医学影像诊断中心|图源