乳腺癌治疗方案，
为何千差万别？
——谈谈关于乳腺癌治疗方案的个性化定制

不少患者，术后拿到自己的治疗方案时，都会对方案产生很多疑问。下面我们就来一起谈谈乳腺癌的治疗方案。

疑问一：

方案不是分步骤的吗？为什么刚做完手术，就有全套的方案啦？

解答：

事实上，手术及术后病理结果，是确定乳腺癌治疗方案最重要的一个依据。乳腺癌的治疗，从最早的“分期”，到后来的“分型”，再到基因检测，对于乳腺癌的诊断都逐渐趋于精准。早期还是晚期，免疫组化分型如何，基因检测得出的复发风险的高低和预后情况，都为后续治疗定下基调，成为整个治疗流程的“纲领”。

当然，全套方案制定出来后也并非一成不变，药物可根据实际不良反应进行调整，但是大的治疗原则基本不变。

疑问二：

个性化方案包括哪些？方案是依据什么来制定的？

解答：

个性化方案包括：手术时机的选择，化疗与否，内分泌治疗的选择，基因检测的解读，复查随访的安排。根据患者术前的肿瘤大小、年龄、保乳意愿和术后病理分期、分子分型、基因检测结果来制定。
我们从乳腺癌诊疗的过程举例说说：

1. 化疗与手术

肿瘤范围比较大，或保留乳房意愿强烈的患者，或肿瘤虽然不大，但分子分型属于三阴型和Her2过表达型的患者，可以采取先化疗再手术的新辅助治疗方案；对于肿瘤本身特别早期，范围也比较小的，则可以先行手术，再进行下面的治疗。

2. 基因与化疗

术后根据肿瘤病理类型，免疫组化情况（如ER、PR、Her2、ki67）评估复发风险不高的患者，可以通过基因检测（如Oncotype DX™、MammaPrint™、PAM50、Foundation One CDx™，明确复发风险，以确定是否需要化疗；对于复发风险明显较高的患者，则可以根据多基因检测的结果，来寻找更多的治疗方案和药物靶点。也就是“找到敌人打敌人”，不会“误伤无辜”，杀灭肿瘤的同时保护正常的组织。

案例一：

患者A，女，49岁，未绝经，行右乳癌根治性保乳+腋窝前哨淋巴结活检术，术后病理报告：浸润性导管癌（III级），大小2*1.5cm，淋巴结1/3，免疫组化：ER90%，PR70%,Her2（2+），ki67 30%（+），FISH(-)。

方案制定：化疗TC*6次，放疗，内分泌治疗：OFS+AI。制定方案的依据主要是NCCN指南

案例二：

患者B，女，40岁，未绝经，行左乳癌根治性保乳+腋窝前哨淋巴结活检术，术后病理报告：浸润性导管癌（III级），大小2*1.5cm，淋巴结1/4，免疫组化：ER90%，PR90%,Her2（+），ki67 30%（+），FISH(-)。Mammaprint™检测的复发风险结果：低风险。

方案制定：放疗，内分泌治疗：OFS+AI。制定方案的依据主要是Mammaprint™+NCCN指南

以上两位患者临床病理特征几乎一致，但是患者A需要化疗，患者B不需要化疗，原因是Mammaprint™将临床高风险但其实基因检测低风险的人筛选了出来，使这部分人免于化疗。

3. 放疗和术式

保留乳房的患者保乳手术后，需要进行一定周期的放疗，进一步巩固手术效果。而因为肿瘤范围过大无法实施保乳手术（如进行了乳房全切）的患者，也可以根据具体情况（如腋窝淋巴结是否转移），决定是否进行放疗。

4. 内分泌与靶向

激素受体阳性（ER+、PR+）的患者，可以口服内分泌药巩固治疗，预防复发；内分泌治疗是否需要加卵巢抑制剂，是用他莫昔芬还是托瑞米芬，用来曲唑还是依西美坦，都要根据患者实际情况来制定。

Her-2受体阳性的患者，需要一年的靶向治疗来降低复发风险。是用化疗联合靶向，还是先化疗后靶向，单靶还是双靶等等，需要个体化分析。

疑问三：

个性化方案有什么优势？

解答：

乳腺癌的治疗方案不是模板，不能简单地复制黏贴。不同的分期，不同的分型，不同的基因，都需要得到不一样的“针对”治疗，各种治疗之间也是环环相扣，互相影响。

个性化方案的优势（概括）诊疗流程一目了然，可以按部就班的治疗和复查。疾病管理师全程管理，减少遗漏。随时可以根据既定方案对出现的并发症和其他意外进行方案修正。因为内、外科、影像科、病理科医生都参与其中，所以方案相对完整合理。

再举几个例子：

1. 同一个化疗方案，大多数人都安安稳稳度过，却有部分患者出现严重粒缺（白细胞低）；这时需要更换化疗药物或预防性使用长效G-CSF。

2. 同一种内分泌药，大多数人都可以平稳吃5-10年，却有部分患者出现明显的骨痛，影响生活质量，贸然自行停药。其实是可以更换副作用小一些的药物，让内分泌治疗可以继续维持。

3. 同样的手术方式，大多数人没有出现并发症，却有部分患者出现淋巴水肿等术后并发症。是因为手术造成，还是由于居家护理不当导致，需要医生为您抽丝剥茧寻找原因。

因此，个性化方案定制，对一个医生团队综合素质的要求是很高的，需要内外科医生通力合作，病理和影像慧眼如炬，基因检测“精准定位”。也只有对每个结果都仔细考量，细细斟酌，才能把握好患者整体的状况，给出最符合患者病情的“个性化”诊疗方案。

治疗方案并非一成不变，乳腺癌的多种治疗，也都有不少辅助手段和替代手段，来保证疗效，减少并发症的出现，尽可能提高患者的生存质量。

疑问四：

哪里可以做乳腺癌治疗的个性化方案定制？

解答：

现在，苏逢锡医生团队，已在苏逢锡诊所常设“个性化”方案定制门诊。每个月有两个周六的时间，由乳腺内科、外科医生联合会诊，为大家量身定制“个性化”的全程诊疗方案，并对治疗过程中出现的问题，进行团队研究，为大家的健康保驾护航。

大家可以通过“广州苏逢锡诊所”公众号下的“去挂号”菜单，预约“个性化方案定制”门诊。

撰文：小包医生

      陈怡医生

编辑：谭熙

校对：陈怡医生