当朱李玲医生还在读研究生的时候，有一次苏逢锡教授给他们授课，聊到了内分泌治疗。说是早在20世纪末，大概1896年首届奥运会举行的那年，人们尚且不知道乳腺癌是怎么回事。患者做检查，被摸到乳房里有个硬块，医生直觉它应该和“性”有关，于是就把患者的卵巢给切除了。谁知，切除卵巢之后，患者乳房里的硬块竟然真的变小了……

 

      时代发展到今天，乳腺癌的学科研究不断进步，治疗手段也日趋规范。

 

      对于许多患者而言，乳腺癌的确与“性”（性激素）相关，但单纯切除卵巢的做法，早就被更先进的内分泌治疗方式所取代。

 

      本期，朱李玲医生就带领大家，走近与了解乳腺癌的内分泌治疗。

 

 

朱李玲 医学博士
硕士研究生导师
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科第四组创始人

 

ER和PR
 决定你要不要做内分泌治疗

 

病理检查，是诊断乳腺癌的金标准。

 

患者做完检查，拿到病理检查报告，上面会显示免疫组化结果，其中的ER和PR，就和我们要说的内分泌治疗相关。

 

ER，指的是雌激素受体
PR，指的是孕激素受体

 

无论是ER还是PR，一旦这两个激素受体中出现阳性，就被称作激素受体阳性（HR+）乳腺癌。

 

这意味着该患者的乳腺癌与激素密切相关，癌症的生长和进展依赖于体内的激素水平。

 

既然癌细胞依靠激素而生长壮大，那么，我们能不能人为地干预内分泌，通过破坏体内原有的激素水平，从而切断癌细胞生长所需的“营养”来源，达到抗肿瘤的目的呢？

 

答案当然是，可以！

 

临床上，超过80%的乳腺癌患者，激素受体呈阳性。也就是说，超过八成的患者适合内分泌治疗。

 

并且，这种激素依赖性乳腺癌，比起其他亚型的乳腺癌，癌细胞要长得慢，整体治疗效果相当好。

 

 

 

绝经前和绝经后
治疗策略不一样

 

内分泌治疗的药物有许多，大体分为五大类

1、雌激素受体调节剂
（他莫昔芬、托瑞米芬等）

2、芳香化酶抑制剂
（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）

3、雌激素受体下调剂

4、脑垂体促黄体生成素释放激素类似物

5、孕激素类似物

看上去太专业、太复杂对不对？

别担心，我们主要记住前面两类就可以了，因为雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂在内分泌治疗的用药中是最为广泛的。

并且，我们还需要记住，在治疗策略上，绝经前的乳腺癌女性和绝经后的乳腺癌女性又有所不同。

对于绝经前的患者，她们体内的雌激素、孕激素“正值芳龄”，一旦邪恶的癌细胞“盯”上她们，就会派自身的激素受体去“巧取豪夺”，把她们“强娶”回来，给自己“传宗接代”，生长与分化出“子子孙孙无穷尽”的癌细胞。

为此，我方派出他莫昔芬、托瑞米芬等雌激素受体调节剂，抢先一步潜入敌军，“自我牺牲”式地与激素受体结合，从而抑制了癌细胞的生殖繁育。

对于绝经后的患者，她们体内的激素水平不是已经很低了吗，咋还会有风险呢？

没错，绝经后女性虽然雌激素水平低，但肾上腺会分泌雄激素，而且，体内一种叫做芳香化酶的物质可以把雄激素转化为雌激素。

此时，风险仍然存在，除了使用他莫昔芬、托瑞米芬这两种雌激素受体调节剂，我们还可以使用阿那曲唑、来曲唑、依西美坦这三种芳香化酶抑制剂，通过抑制或灭活芳香化酶，降低体内的雌激素水平，从而阻止癌细胞的生长。

不过，对于尚未绝经，但复发、转移风险呈中高危的激素受体阳性乳腺癌患者，采用卵巢去势联合他莫昔芬治疗，或卵巢去势联合芳香化酶抑制剂治疗，通常会比单纯使用他莫昔芬获益更多。

 

什么是卵巢去势？

这里出现了一个新名词——卵巢去势，是什么意思呢？

原来，开篇朱李玲医生所聊到的切除卵巢，就是卵巢去势的一种，通过摘除卵巢，能达到人工绝经的效果。

过去，除了摘除卵巢，人们还通过给卵巢放疗来去势。不过，随着医学的发展，这两种方法基本上已经被淘汰。

 

如今，只需打肚皮针（在腹部皮下注射戈舍瑞林或亮丙瑞林，这两种药物属于前文所介绍五大类内分泌治疗药物中的脑垂体促黄体生成素释放激素类似物），不但作用迅速，而且停药后，卵巢功能可逆！

 

 

药物得用多久
出现耐药怎么办

 

癌症不比感冒、发烧等小病，用药不是两三天就行。

内分泌治疗的药物，需要使用多久呢？

据国家卫生计生委合理用药专家委员会组织编写的《乳腺癌合理用药指南》，“目前绝经前辅助内分泌治疗的疗程包括5年和10年，绝经后疗程包括5年、7~8年和10年，但最佳疗程尚未讨论清楚。”

也就是说，内分泌用药至少5年起。

至于最佳疗程，大家不用担心，医生会根据每一位患者的复发转移风险、生育需求、药物不良反应、经济状况等情况，综合考虑与定夺。

使用了一段时间，出现耐药怎么办？

不用担心，任何癌症患者都面临耐药风险。在内分泌治疗中，发生耐药或不耐受的副作用，可考虑更换同类型的另一种药物。

比如1995年就开始用于绝经前患者的他莫昔芬，当耐药发生时，就撤下来，换上替补队员托瑞米芬，往往能见效。

何况，医学界对于新药的研发从来就没有停止过，譬如2018年7月，国内就上市了一款名为派柏西利的新药，作为CDK4/6类的新型靶向药物，将它与内分泌治疗配合使用，展现出了非常好的疗效。

未来可期，乳腺癌的治疗充满希望！

 

总结

◎超过80%的乳腺癌患者，激素受体阳性（HR+），适合内分泌治疗。

◎绝经前的患者，选择他莫昔芬、托瑞米芬治疗；若复发、转移风险较高，行卵巢去势联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗，或可带来更多获益。

◎绝经后的患者，既可行雌激素受体调节剂（他莫昔芬、托瑞米芬）治疗，也可行芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）治疗。

◎倘若出现耐药，可考虑同类替换用药。

◎近年来，CDK4/6类新型靶向药物的出现，给乳腺癌的治疗带来新希望。

 

 

视频课程里，乳四双侠——李顺荣教授和朱李玲博士，会详细讲解乳腺癌的内分泌治疗是怎么回事、常见的副作用包括哪些，以及怎样对症处理等相关知识。

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康倩|撰文
朱李玲 尤秋婷|审核
刘乔宁|排版
苏逢锡专科门诊部|图源