乳腺癌术后，常常需要配合放化疗以降低复发及转移风险，且有一部分患者需要使用“护骨针”治疗骨质疏松或骨转移。很多病友在接受放化疗后，甚至使用“护骨针”后，如果需要拔牙，却会被部分口腔科医师“拒诊”！

这期就让中山大学孙逸仙纪念医院口腔科的王毓佳医生，从双磷酸盐相关性颌骨坏死说起，带我们一同了解因乳腺癌而接受了放化疗后到底可不可以拔牙呢？

 

王毓佳医生

医师 口腔医学博士  博士后

-中华口腔医学会会员
-广东省口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会委员

 

本硕博连读毕业于南京大学，于中山大学完成博士后研究工作。从事口腔临床、科研工作近10年。曾赴英国利兹大学、澳大利亚西澳大学访学。

已发表SCI论文10篇，主持国家级课题2项、省级课题1项。曾获国际临床操作比赛三等奖、国际壁报展示一等奖、国家级口腔外科汇报比赛第三名。擅长口腔常见疾病的诊治、微创拔牙等。

 

 

乳腺癌放化疗后可以拔牙吗？

 

 

01、双磷酸盐类药物与颌骨骨坏死

双磷酸盐主要用于降低绝经后妇女的骨折和骨质疏松症的风险，也是一种乳腺癌术后降低乳腺癌骨转移风险的常用药。

 

服用双磷酸盐，在用药期间及停药后3年内拔牙，会大大提高双磷酸盐相关性颌骨坏死（bisphosphonate related
osteonecrosis of the jaw, 以下简称BRONJ）风险。

 

 

文献报道BRONJ发生率很低，大概在0.12%~7%之间，但是一旦罹患此病，会造成心理及生理的极大痛苦，且治疗周期长、费用高、疗效不明确，应引起医患双方的足够重视。

 

BRONJ的发生与拔牙密切相关，拔牙史及颌骨小手术史的患者更易罹患该病，其发病率提高了近40倍，约62% BRONJ患者有拔牙史。

 

因此在使用双磷酸盐期间即停药后3年内，均应尽量避免拔牙；即使在停药3年后，仍有BRONJ的发生风险，需要行术前充分评估。

 

 

02、双磷酸盐类药物以外的化疗药物

使用双磷酸盐以外的化疗药物后，虽然仍未有临床证据证明会提高药物性颌骨坏死的风险，但使用化疗药物后有时会造成免疫力下降、凝血功能减弱等，需在完善血常规、凝血常规，排除其他应避免拔牙的全身情况（如过高的血压、未控制的糖尿病、凝血功能障碍、急性心功能障碍等）后，可正常拔牙；

 

03、乳腺癌术后放疗

乳腺癌术后放疗不会累及颌骨。

 

如果没有因合并其他病症（如颈部淋巴结转移、颌面部肿瘤等）而进行了累及颌骨的放疗，那么乳腺癌术后仅接受了不累及颌骨放疗的病友，在全身情况满足拔牙条件后，是可以正常拔牙的。

 

双磷酸盐相关颌骨骨坏死是什么？
如何治疗？

 

根据2014年最新的AAOM指南，双磷酸盐相关颌骨骨坏死分期及治疗可归纳总结如下：

 

 

 

如何预防双磷酸盐
相关颌骨骨坏死？

 

颌骨坏死常常表现为颌面部皮肤的破溃不愈、流脓等，严重影响患者的外观、饮食及生存质量，常常造成较大痛苦。

 

尽管早期颌骨坏死可采用抗炎治疗、局部处理等治疗方法，但治疗周期较长且效果不确定。

 

若颌骨坏死发展到中晚期，需要手术截除部分颌骨，行游离骨重建术（最常见如腓骨瓣移植术等，即从小腿处取骨头修复颌面部缺损），则手术创口大、手术费用高。

 

因此，总体而言，颌骨坏死难以治疗且很痛苦，患者应尽力预防颌骨坏死的发生。

 

 

使用双磷酸盐后拔牙将大幅提高颌骨骨坏死风险，因此在使用双磷酸盐后应尽量避免拔牙及涉及颌骨的小手术。

 

    在使用双磷酸盐前，应进行完善的口腔检查，遵循口腔医师的建议，拔除无法保留的患牙及有隐患的智齿等，完成所有累及颌骨的小手术（如囊肿刮除术等），并于牙科手术结束后4-6周再进行双磷酸盐治疗。这个过程中，除了常规的口腔临床检查，口腔医生常常会使用根尖片、全景片、CBCT等影像学检查辅助诊断；

 

    完善牙周科、牙体牙髓科的治疗，避免牙周病、牙体疾病进一步发展以至于在双磷酸盐用药期间进展到无法保留、需要拔牙；

 

    在使用双磷酸盐期间及停药后3年内，建议每3个月于口腔科就诊，对口腔疾病早发现早治疗。

 

 

使用双磷酸盐后若必须行牙科手术，目前对于牙科手术的围手术期未有通用的指南，但根据2009年AAOMS指南指出：

 

# 静脉使用双磷酸盐的肿瘤患者：

需抑制骨吸收和疼痛并减少病理性骨折的发生,停药短期内并不能带来效果。如果全身情况允许, 长期的停药可能会有利于颌骨坏死病损的恢复并减少新损害和临床症状

 

# 口服药患者：

一般为慢性病，停止使用双磷酸盐6～12月的停药对其影响较小, 对颌骨坏死清创术后的恢复有益，且停用双磷酸盐6个月后，双磷酸盐对骨重塑的作用已大部分停止。因此全身情况允许的情况下，建议停用双磷酸盐6个月后再行牙科手术。

 

之前我们提到过的另一种“护骨针”地舒单抗（Denosumab），其引起ONJ的发生率与双磷酸盐相当，但是几率仍然相当低（0.8-1.8%，1-3年），在其停药6个月后其对骨重塑的作用也大部分停止。

 

由于目前地舒单抗使用后牙科手术围手术期处理未有通用指南，因此对于使用地舒单抗的患者，如果确实需要拔牙，可以参照双磷酸盐的处理原则，即建议在停药6个月后再进行。

 

↑点击图片，查看《骨健康 | 降价8成的地舒单抗适合乳腺癌患者吗？》

 

参考文献

[1] Ruggiero Salvatore L,Dodson Thomas B,Fantasia John et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update.[J] .J Oral Maxillofac Surg, 2014, 72: 1938-56.

[2] Yoneda T，Hagino H，Sugimoto T，et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw:position paper from the allied task force committee of Japanese society for bone and mineral research， Japan osteoporosis society， Japanese society of periodontology， Japanese society for oral and maxillofacial radiology， and Japanese society of oral and maxillofacial surgeons. Bone Miner Metab，2010，28(4): 365-383.

[3] Colella G,Campisi G,Fusco V. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper: Bi- sphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws-2009 update: the need to refine the BRONJ definition[J]. J Oral Maxillofac Surg,2009,67( 12) : 2 698 - 2 699.

 

 

 

中山大学孙逸仙纪念医院 王毓佳医生|撰文
陈怡医生|审核
常钰滢|排版
网络 Pexels|图源