最近，我们收到了一位患者的反馈，值得给我们每一个人提一个醒。
 
    患者是一位68岁女性，刚刚完成乳腺癌的手术治疗，术后病理：ER（-），PR（-），Her-2（3+），Fish（+），Ki67 55%+。根据患者的临床资料和Foundation one基因检测结果，苏教授帮患者完成评估后，制定的化疗方案为TCHP6次+HP双靶治疗1年的方案。
 
    但是，患者在完成第二次化疗后，却因为突发肠梗阻住院并行手术切除梗阻肠管，原因是患者原本就有结肠冗长的问题。术后1个月，苏教授再次评估后，决定继续原方案化疗，并密切注意神经问题。
 
    看上去非常“学术”的问题背后，有什么是需要我们各位进行化疗的病友注意的问题呢？

便秘难言，确需重视

    便秘是化疗最常见的副作用之一，但却没有被大家重视。几乎每个人都在想：化疗已经是很“隆重”的治疗了，便秘这种副作用就没什么好重视了吧。

    其实不然，我们也见过不少患者，3天没有排便还在忍受便秘之苦的，这是非常不提倡的。

    且不说便秘本身就不舒服，其并发症也是多种多样。比如用力排便时，脑血流降低，可以发生晕厥；引起冠状动脉供血不足，可能会发生心绞痛/心肌梗死。高血压患者排便困难甚至可以引发脑血管意外等等。

    如果大便非常干燥，肠胃分泌功能下降，胃肠道蠕动缓慢，就会出现我们所举例的患者的情况。而肠梗阻，也是一种非常危险的急症。
 
    因此，当出现便秘的时候，一定要重视它，不要因为这一点点问题，引发更大的问题。

便秘背后，神经受伤

    为什么化疗的患者特别容易出现便秘的问题呢？其实在便秘的背后，也是神经损伤的问题。

    经常关注我们科普的病友应该了解过，紫杉醇类化疗药的副作用之一：周围性神经损伤（CIPN）。

    CIPN是化疗引起的很常见的不良反应，对患者的生活质量影响比较大，也有个别严重的案例会导致患者无法完成化疗。CIPN主要的病变部位是周围神经，包括了运动神经和感觉神经。

    最常见的自我感觉（临床表现）是四肢末端的感觉异常、感觉迟钝、疼痛、麻木、肌无力和肌萎缩，通常累及双手双脚，呈「手套-袜子」样分布。乳腺癌患者的化疗药物中，紫杉类运用最为多见，因此其引起的周围神经损伤导致的手脚的“触电样”麻痒感是最为常见的。

    我们的胃肠道的支配神经，是内在神经组成的“肠脑”，系统复杂，运行也相对独立，感觉并不是很清晰，所以往往我们自身没有太多的敏感性。

    但当周围神经损伤发生时，其影响到胃肠道的神经系统，就会出现肠胃蠕动功能下降的问题，如果饮食上又不太注意，就会出现便秘。

    因此，归根结底，化疗期间，胃肠道问题的出现，还是跟周围神经损伤有关的。

那些有神经毒性的药物

    大部分的化疗药物都是通过影响细胞周期（抑制细胞分裂）来达到肿瘤杀伤作用的，因此，绝大多数的化疗药物都是具有明显的外周神经毒性作用的。

    乳腺癌治疗中常用的化疗药物中，以下面几种药物的神经毒性作用最为常见。

1、 铂类

    铂类药物是金属配合物，主要作用是破坏DNA结构和功能。其抗肿瘤特性决定了它对大部分的肿瘤细胞都有效。

乳腺癌化疗药物中常用的铂类是“卡铂”，周围神经毒性是其主要副作用之一，其副作用的产生，跟累计剂量有关。严重的周围性神经损伤，会出现手、脚、口周围或咽喉一过性感觉异常、感觉迟钝和感觉减退，暴露于低温或冰冷物体可加速或恶化这些症状。

这些副作用如果严重，是需要停药的，但大多数患者（75%）的副作用，在6个月后会逐渐恢复，仅有很少数的患者会永久存在。

2、 长春花生物碱类

    这类化疗药是神经毒性最明显的一种，其中，乳腺癌常用的“长春瑞滨”，是其中对运动神经毒性最明显的一种。

    其作用在肿瘤细胞的作用，是把肿瘤细胞抑制在有丝分裂期，其副作用是作用到神经的轴突上（神经就像是电线一样），破坏电线皮导致“漏电”。

    长春瑞滨的神经毒性表现在胃肠道，会导致小肠麻痹，引起便秘。而长春瑞滨常用的方案NC，其中的C就是卡铂，因此，这个方案的患者最容易出现严重便秘问题。

    紫杉类药物中，脂质体紫杉醇和紫杉醇注射液的周围神经病变副作用是基本一样的，而白蛋白紫杉醇，因为其负荷剂量很高，在这个副作用上自然也会稍微高一些。

    所以，基本上所有的带“T”的方案，都有手脚的感觉障碍，感觉刺刺挠挠的，但是胃肠道的麻痹相对弱一些。需要注意的是，与铂类联用的TC方案，也是比较容易出现便秘问题的。

    此外，除了化疗药，内分泌治疗药物也会引起一定程度的便秘，不过少见非常严重的。只有本身就有肠道疾病，比如我们所说的这个“结肠冗长”的案例，需要特别注意便秘的问题。

    首先，怎样判断是否便秘？便秘是指排便次数减少，同时伴有排便困难、大便干结。每3天一次排便但大便不干结排便不费力就不算便秘。每天排便但干结也算便秘。

第二，有便秘，先需要增加肠道水分，可以通过增加食物中膳食纤维，或有现成的加入了膳食纤维的食品。

第三，通过药物，比如乳果糖，聚乙二醇4000, 遵医嘱服用。

第四，养成规律排便习惯，不管有无便意，每天早起先喝250毫升温柠檬水，早餐后十分钟就去坐便。

第五，仍不能改善就需就医，排除肠道器质性病变。

    便秘虽然是个不太好说出口的小问题，但它有可能给我们带来很大的麻烦。治疗期间遇到任何不适都不要忽略它，咨询你的主治医生是最好的选择。

    大家千万不要憋着~~
 
 
参考文献：
1. 现代肿瘤学（第三版），主编：汤钊猷，复旦大学出版社。
2. www.breastcancer.org相关文章。
3. 柯洪琴等. 化疗药物所致外周神经毒性及其防治. 湖北医药学院学报，2015，34(3)：318-322.
5. 文章提及的各种化疗药物的使用说明书。

撰文：包浩世医生
顾问：吴建南教授
编辑排版：谭熙
校对：尤秋婷医生
陈怡医生