X女士在2022年发现左侧乳房有一肿物，当时约0.8cm大小，但最近两个月这颗肿物逐渐增大，已经长到2.8cm，为了安全起见，在医生的建议下行微创将肿物完整切除，病理结果显示为良性叶状肿瘤。

 

 

网上说叶状肿瘤局部复发率高，微创切不干净，需要切除乳房才能‘永绝后患’?

 

 

 

 

我们都知道，微创手术在乳腺疾病的诊疗中扮演着重要角色，不仅可以对临床乳腺可疑病灶进行活检，以辨别其性质；而且能完整切除乳腺良性病灶，从而达到治疗目的。

 

 

然而，很多患者会担心这样一个问题：

 

 

微创手术能不能把叶状肿瘤切除干净呢!是否需要进一步开放手术!是否需要全乳切除!

 

 

那么今天，我们将结合临床研究、专家共识、指南推荐来给大家解答这个!

 

 

 

 

 

 

 

 

在回答这个问题前，我们先来认识一下，什么是乳腺叶状肿瘤？它的复发率是多少？

 

 

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB），是一种由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖、伴有基质细胞增多、呈叶状结构的局限性纤维上皮性肿瘤，在临床中较为少见，占所有乳腺肿瘤不足1%[1]。

 

 

乳腺叶状肿瘤病理上分为良性、交界性、恶性3类。相较于纤维腺瘤，叶状肿瘤有以下 2 大特点：

 

 

     肿块可在短期内迅速增大，尤其是交界性或恶性的乳腺叶状肿瘤。

 

     有较高的局部复发风险，研究显示[2]：

 

◎ 良性叶状肿瘤局部复发率为 8 %；

 

◎ 交界性叶状肿瘤局部复发率为 13 %；

 

◎ 恶性叶状肿瘤局部复发率为 18 %。

 

 

 

 

 

 

我们再来了解一下，关于“良性”叶状肿瘤的一些临床研究、专家共识及指南推荐。

 

 

 

 

临床研究

 

 

这是一项“良性叶状肿瘤微创对比开放手术”[3]的临床研究，入组了 225 例良性叶状肿瘤患者，其中：

 

 

✔ 108 名患者进行了微创手术且未接受任何开放手术；

 

 

✔ 117 名患者进行了开放手术（广泛的局部扩大切除或全乳切除）。

 

 

在 35.5 个月的中位随访期内，接受微创手术和开放手术的良性叶状肿瘤患者的5年累积无复发生存期分别为 81.6% 和 88.7% （p = 0.11）。

 

 

 

 

研究结果显示：p值大于 0.05，提示 5 年累积无复发生存期与手术方式的差异无统计学意义；与接受开放手术的患者相比，接受微创手术的良性叶状肿瘤患者的无复发生存期并没有显著降低，因此该研究提出：良性叶状肿瘤微创切除后，可不需要再次进行开放手术切除。

 

 

 

 

专家共识

 

 

 

 

 

《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》[4]指出：良性叶状肿瘤的手术方案与纤维腺瘤大致相同，行乳腺肿瘤切除术即可，术后复发率与手术方式的选择（肿瘤切除、局部扩大切除、全乳切除）无明显相关性，但须将肿瘤完整切除并保证切除干净。

 

 

 

 

NCCN指南

 

 

 

 

NCCN指南 2024 年第 2 版[5]同样指出：

 

 

1. 对于穿刺活检为良性的叶状肿瘤，需要进一步切除活检，需要完整切除肿块，但并不要求获取手术切缘；

 

 

2. 对于切除活检为良性的叶状肿瘤，推荐临床随访 3 年。

 

 

基于上述的临床研究、专家共识及指南推荐，我们建议：由于良性的叶状肿瘤肿块界限清楚，微创可以切除干净的病灶，在微创后可不需要再次进行开放手术切除，术后密切随访 3 年，后续定期复查，无需其他辅助治疗。

 

 

 

 

 

 

那么，“交界性”、“恶性”叶状肿瘤是否需要进一步手术呢？

 

 

交界性叶状肿瘤肿块界限一般较清楚，但可无真正的包膜，可有局部浸润或伴坏死；而恶性叶状肿瘤界限一般为浸润性，间质过度增生。

 

 

这两种类型的患者，若仅仅通过微创切除可能会有肿瘤细胞残留，因此往往还需要进一步扩大切除，即在切除肿瘤的基础上再扩大切除一部分正常组织，以保证病理明确的切缘阴性。

 

 

若不能获得阴性切缘（如再次扩大切除仍切缘阳性或肿瘤过大者），才考虑选择全乳切除。

 

 

 

 

Q

叶状肿瘤术后还需要什么治疗？

A

无论是良性还是交界性、恶性叶状肿瘤，治疗方式都是以手术为主。关于恶性叶状肿瘤术后是否需要辅助化疗的研究较少，不常规推荐进行化疗、靶向治疗、内分泌治疗等系统治疗。

 

对于交界性和恶性叶状肿瘤术后是否需辅助放疗一直存在争议。《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治共识》建议：对于肿瘤最大径>5cm并接受保乳手术的恶性叶状肿瘤患者，可结合患者情况考虑术后辅助放疗。NCCN指南建议，如果交界性或恶性叶状肿瘤再次复发会造成病情恶化（如全乳切除后的胸壁复发），可考虑根据肉瘤治疗的相同原则进行放疗。

 

 

 

Q

如果出现复发转移怎么办？

A

良性叶状肿瘤出现复发应再次行切缘阴性的局部扩大切除术，术后定期复查。交界性和恶性叶状肿瘤无远处转移的局部复发者仍首选手术治疗。

 

如果出现转移的情况，治疗需参考软组织肉瘤治疗原则进行综合治疗。

 

 

 

 

 

 

总结

 

 

1. 已经微创完整切除的良性叶状肿瘤，不需要进一步开放手术进行切除；

 

 

2. 穿刺活检或微创术后诊断为交界性或恶性的叶状肿瘤，需进一步行局部扩大切除术；

 

 

3. 叶状肿瘤以手术治疗为主，一般不需要化疗、内分泌治疗、靶向治疗等系统治疗；

 

 

4. 交界性或恶性叶状肿瘤，可结合患者情况考虑放疗；

 

 

5. 若出现转移，应遵循软组织肉瘤治疗原则进行综合治疗。

 

 

 

参考文献

[1] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河. 乳腺肿瘤学（第三版）.
[2] Lu Y, Chen Y, Zhu L, Cartwright P, Song E, Jacobs L, Chen K. Local Recurrence of Benign, Borderline, and Malignant Phyllodes Tumors of the Breast: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2019 May;26(5):1263-1275.
[3] Ouyang Q, Li S, Tan C, Zeng Y, Zhu L, Song E, Chen K, Su F. Benign Phyllodes Tumor of the Breast Diagnosed After Ultrasound-Guided Vacuum-Assisted Biopsy: Surgical Excision or Wait-and-Watch? Ann Surg Oncol. 2016 Apr;23(4):1129-34.
[4] 中国研究型医院学会乳腺专业委员会,中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治共识制定专家组. 中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识[J]. 中国研究型医院,2023,10(04)：1-14.
[5] NCCN乳腺癌临床实践指南（Version 2.2024）.
声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

 

1

END

1

 

 

 

工作人员

作者丨林允夏子
审核丨蔡阳阳医生、尤秋婷医生
图源丨千库网

 

 

苏逢锡教授团队