X女士在2022年发现左侧乳房有一肿物,当时约0.8cm大小,但最近两个月这颗肿物逐渐增大,已经长到2.8cm,为了安全起见,在医生的建议下行微创将肿物完整切除,病理结果显示为良性叶状肿瘤。
网上说叶状肿瘤局部复发率高,微创切不干净,需要切除乳房才能‘永绝后患’?
我们都知道,微创手术在乳腺疾病的诊疗中扮演着重要角色,不仅可以对临床乳腺可疑病灶进行活检,以辨别其性质;而且能完整切除乳腺良性病灶,从而达到治疗目的。
然而,很多患者会担心这样一个问题:
微创手术能不能把叶状肿瘤切除干净呢!是否需要进一步开放手术!是否需要全乳切除!
那么今天,我们将结合临床研究、专家共识、指南推荐来给大家解答这个!
在回答这个问题前,我们先来认识一下,什么是乳腺叶状肿瘤?它的复发率是多少?
乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumor of the breast,PTB),是一种由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖、伴有基质细胞增多、呈叶状结构的局限性纤维上皮性肿瘤,在临床中较为少见,占所有乳腺肿瘤不足1%[1]。
乳腺叶状肿瘤病理上分为良性、交界性、恶性3类。相较于纤维腺瘤,叶状肿瘤有以下 2 大特点:
肿块可在短期内迅速增大,尤其是交界性或恶性的乳腺叶状肿瘤。
有较高的局部复发风险,研究显示[2]:
◎ 良性叶状肿瘤局部复发率为 8 %;
◎ 交界性叶状肿瘤局部复发率为 13 %;
◎ 恶性叶状肿瘤局部复发率为 18 %。
我们再来了解一下,关于“良性”叶状肿瘤的一些临床研究、专家共识及指南推荐。
临床研究
这是一项“良性叶状肿瘤微创对比开放手术”[3]的临床研究,入组了 225 例良性叶状肿瘤患者,其中:
✔ 108 名患者进行了微创手术且未接受任何开放手术;
✔ 117 名患者进行了开放手术(广泛的局部扩大切除或全乳切除)。
在 35.5 个月的中位随访期内,接受微创手术和开放手术的良性叶状肿瘤患者的5年累积无复发生存期分别为 81.6% 和 88.7% (p = 0.11)。
研究结果显示:p值大于 0.05,提示 5 年累积无复发生存期与手术方式的差异无统计学意义;与接受开放手术的患者相比,接受微创手术的良性叶状肿瘤患者的无复发生存期并没有显著降低,因此该研究提出:良性叶状肿瘤微创切除后,可不需要再次进行开放手术切除。
专家共识
《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》[4]指出:良性叶状肿瘤的手术方案与纤维腺瘤大致相同,行乳腺肿瘤切除术即可,术后复发率与手术方式的选择(肿瘤切除、局部扩大切除、全乳切除)无明显相关性,但须将肿瘤完整切除并保证切除干净。
NCCN指南
NCCN指南 2024 年第 2 版[5]同样指出:
1. 对于穿刺活检为良性的叶状肿瘤,需要进一步切除活检,需要完整切除肿块,但并不要求获取手术切缘;
2. 对于切除活检为良性的叶状肿瘤,推荐临床随访 3 年。
基于上述的临床研究、专家共识及指南推荐,我们建议:由于良性的叶状肿瘤肿块界限清楚,微创可以切除干净的病灶,在微创后可不需要再次进行开放手术切除,术后密切随访 3 年,后续定期复查,无需其他辅助治疗。
那么,“交界性”、“恶性”叶状肿瘤是否需要进一步手术呢?
交界性叶状肿瘤肿块界限一般较清楚,但可无真正的包膜,可有局部浸润或伴坏死;而恶性叶状肿瘤界限一般为浸润性,间质过度增生。
这两种类型的患者,若仅仅通过微创切除可能会有肿瘤细胞残留,因此往往还需要进一步扩大切除,即在切除肿瘤的基础上再扩大切除一部分正常组织,以保证病理明确的切缘阴性。
若不能获得阴性切缘(如再次扩大切除仍切缘阳性或肿瘤过大者),才考虑选择全乳切除。
Q
叶状肿瘤术后还需要什么治疗?
A
无论是良性还是交界性、恶性叶状肿瘤,治疗方式都是以手术为主。关于恶性叶状肿瘤术后是否需要辅助化疗的研究较少,不常规推荐进行化疗、靶向治疗、内分泌治疗等系统治疗。
对于交界性和恶性叶状肿瘤术后是否需辅助放疗一直存在争议。《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治共识》建议:对于肿瘤最大径>5cm并接受保乳手术的恶性叶状肿瘤患者,可结合患者情况考虑术后辅助放疗。NCCN指南建议,如果交界性或恶性叶状肿瘤再次复发会造成病情恶化(如全乳切除后的胸壁复发),可考虑根据肉瘤治疗的相同原则进行放疗。
Q
如果出现复发转移怎么办?
A
良性叶状肿瘤出现复发应再次行切缘阴性的局部扩大切除术,术后定期复查。交界性和恶性叶状肿瘤无远处转移的局部复发者仍首选手术治疗。
如果出现转移的情况,治疗需参考软组织肉瘤治疗原则进行综合治疗。
总结
1. 已经微创完整切除的良性叶状肿瘤,不需要进一步开放手术进行切除;
2. 穿刺活检或微创术后诊断为交界性或恶性的叶状肿瘤,需进一步行局部扩大切除术;
3. 叶状肿瘤以手术治疗为主,一般不需要化疗、内分泌治疗、靶向治疗等系统治疗;
4. 交界性或恶性叶状肿瘤,可结合患者情况考虑放疗;
5. 若出现转移,应遵循软组织肉瘤治疗原则进行综合治疗。
参考文献
[1] 邵志敏,沈镇宙,徐兵河. 乳腺肿瘤学(第三版).
[2] Lu Y, Chen Y, Zhu L, Cartwright P, Song E, Jacobs L, Chen K. Local Recurrence of Benign, Borderline, and Malignant Phyllodes Tumors of the Breast: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2019 May;26(5):1263-1275.
[3] Ouyang Q, Li S, Tan C, Zeng Y, Zhu L, Song E, Chen K, Su F. Benign Phyllodes Tumor of the Breast Diagnosed After Ultrasound-Guided Vacuum-Assisted Biopsy: Surgical Excision or Wait-and-Watch? Ann Surg Oncol. 2016 Apr;23(4):1129-34.
[4] 中国研究型医院学会乳腺专业委员会,中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治共识制定专家组. 中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识[J]. 中国研究型医院,2023,10(04):1-14.
[5] NCCN乳腺癌临床实践指南(Version 2.2024).
声明:本文旨在为读者分享和科普,仅供参考,如有不适症状,请及时咨询医生。
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工作人员
作者丨林允夏子
审核丨蔡阳阳医生、尤秋婷医生
图源丨千库网
苏逢锡教授团队
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