化疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，可以杀灭体内的肿瘤细胞，降低复发风险，提高生存率。临床上，不少乳腺癌患者对于【化疗】会存在疑问

 

所有的乳腺癌都需要化疗吗

为什么同样的分型，她不需要化疗而我却需要

明明有了病理报告，为什么医生还要让我去做基因检测

 

 

 

本期文章，我们将给大家科普一下：乳腺癌术后，哪些患者需要化疗，哪些患者可以豁免化疗。

 

 

※注：本期文章重点关注早期【浸润性乳腺癌】术后辅助化疗，【原位癌】由于病灶局限于乳腺导管或小叶内，没有突破基底膜，理论上没有转移的风险，一般不需要化疗，本篇文章将不做讲述，感兴趣可移步至：0期癌，到底需要什么治疗？这篇文章进行阅读。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

乳腺癌术后是否需要辅助化疗，首先需要考虑的是分子分型。如果有姐妹不清楚自己的分子分型，请看下表

 

 

 

▲ CBCS指南（2024年版）[1]

 

 

 

 

01.
HER-2阳性型乳腺癌

HER-2阳性，意味着乳腺癌恶性程度较高，容易发生淋巴结转移，复发转移率高，预后较差[2]。

 

因此，大多数的HER-2阳性型乳腺癌（包括三阳型）都需要化疗来杀灭一定比例的肿瘤细胞；同时联合抗HER-2靶向治疗来阻断HER-2传导通路，从而抑制肿瘤细胞的增殖，以达到更好的治疗效果。

 

 

 

 

 

02.
三阴型乳腺癌

三阴型乳腺癌，意味着肿瘤组织生长快，侵袭性高，容易发生远处转移，预后差。

 

由于其ER、PR、HER-2均为阴性，对内分泌治疗及靶向治疗均不敏感，化疗无疑是三阴型乳腺癌最主要的治疗手段。

 

 

 

 

 

 

03.
激素受体（HR）阳性、HER-2阴性乳腺癌

 

此类型乳腺癌又包括Luminal A型和Luminal B1型2种，一般来说：

 

   Luminal A型的ki-67增殖指数低，恶性程度相对较低，预后良好，往往仅需内分泌治疗，不需要化疗；

 

   Luminal B1型的ki-67增殖指数高，预后较Luminal A型差，需要联合使用化疗+内分泌治疗。

 

但这并不是绝对的，临床上对于HR阳性、HER-2阴性的乳腺癌是否需要化疗，往往还需要结合复发转移风险。复发转移风险评估可参考下表

 

 

▲ CBCS指南（2024年版）

 

 

 

该指南建议：

（1）对于低危的HR阳性、HER-2阴性早期乳腺癌病人，可考虑豁免化疗。

 

（2）对于高危的HR阳性、HER-2阴性早期乳腺癌病人，均推荐化疗。

 

（3）对于中危的病人，可结合患者病情及意愿行【多基因检测】来指导辅助化疗的决策。

 

 

 

 

QUESTION

什么是多基因检测？

 

多基因检测是指检测特定基因的表达水平，对不同患者的预后进行评估，并预测治疗疗效，从而指导辅助化疗、放疗及内分泌治疗决策，主要应用于HR阳性、HER-2阴性的早期乳腺癌患者[3]。

 

目前常用的多基因检测工具有：

 

（1）21基因（Oncotype DX）：乳腺癌21基因检测主要适用于处于早期的HR阳性、HER-2 阴性、淋巴结阴性的乳腺癌患者。淋巴结阳性（1-3个腋窝淋巴结转移）、HR阳性、HER-2 阴性的乳腺癌患者，也可以通过21基因检测评估化疗获益。

 

 

通过检测肿瘤组织中21个特异性基因的表达水平，计算出一个复发风险评分(Recurrences core，RS)来评估肿瘤患者的复发风险。取值范围为0~100分，意义如下：

 

 

 

 

 

 

举个例子

 

患者基本情况：绝经后女性，62岁

 

术后病理：

 

其他：淋巴结（0/3），肿物大小1.0×0.6 cm。

 

从以上信息可以看出，该患者由于肿瘤组织学分级为Ⅱ级，属于临床中危病人，为了更精准地判断她化疗能否获益，在医生的推荐下做了“21基因检测”，检测结果如下所示

 

 

 

 

 

RS评分为15分，属于基因低风险，对应RS评分表为“化疗无额外获益”，在医生的建议下豁免了化疗，仅进行内分泌治疗。

 

（2）70基因（MammaPrint）：70基因检测的对象是ER/PR阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性或1-3枚阳性的早期乳腺癌患者，该方法通过肿瘤组织中70个乳腺癌相关基因，进行预后评估，推测患者在化疗中的获益程度。

 

 

 

 

举个例子

 

患者基本情况：绝经前女性，35岁

 

术后病理：

 

其他信息：淋巴结（1/10），肿物大小1.8×1.7×0.9 cm

 

从以上信息可以看出，该患者属于中危复发人群，且患者有免除化疗的意愿，在医生的推荐下做了“70基因检测”，基因检测评估为“高风险”，结合其临床复发风险，在医生的建议下进行了化疗。

 

 

 

 

 

提醒：患者的病情千差万别，以上病例仅供参考，对于选择最佳的基因检测工具建议与主管医生进行充分的沟通和讨论，切莫自行判断、盲目选择。

 

 

 

 

 

辅助化疗需要考虑的其他因素

 

除了关注分子分型、复发转移风险这两个关键因素外，还需要综合考虑患者生理条件和基础疾病、患者的意愿、化疗的不良反应等进行决策。化疗的禁忌症如下：

 

（1）妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗；

 

（2）明显衰竭或恶病质。

 

（3）患者拒绝术后辅助化疗。

 

（4）有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。

 

（5）胃肠道梗阻或穿孔者。

 

（6）骨髓储备功能低下，治疗前白细胞≤3.5×109/L，血小板≤75×109/L者。

 

（7）心血管、肝肾功能严重损害者。

 

 

此外，年龄并不是决定患者是否需要化疗的主要因素，老年患者也可以从化疗中获益，建议有化疗指征的老年患者应充分评估体能状态、伴随疾病等，再决定是否采用化疗。

 

 

 

 

 

总结

 

1. HER-2阳性及三阴型乳腺癌患者大多数需要进行辅助化疗。

 

2. 复发风险较高的HR阳性、HER-2阴性乳腺癌需要化疗。

 

3. 绝对低危的HR阳性、HER-2阴性乳腺癌不需要化疗。

 

4. 其他情况的HR阳性、HER-2阴性乳腺癌，可以考虑通过“多基因检测”来指导辅助化疗决策。

 

5. 存在化疗禁忌症的乳腺癌患者应慎重选择化疗。

 

 

 

 

参考文献

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）.
[2] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河. 乳腺肿瘤学（第三版）.
[3] 中国抗癌协会国际医疗与交流分会. 激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性早期乳腺癌术后辅助治疗多基因检测应用专家共识(2023版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(10):863-870.

[3] 中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组. 非哺乳期乳腺炎诊治专家共识[J]. 中国实用外科杂志.
[4] Burstein HJ, et al: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann Oncol. 2021 Oct;32(10):1216-1235.

 

声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

 

 

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工作人员

作者丨林允夏子
审核丨蔡阳阳医生、尤秋婷医生
图源丨千库网

 

 

苏逢锡教授团队