在上一篇文章中，我们详细介绍了曲妥珠单抗的作用机制、常见不良反应及应对措施（不了解请点这里回顾阅读）。而今天这篇文章，我们将跟大家分享：HER2阳性乳腺癌的治疗策略。

 

HER2阳性乳腺癌的治疗
讲究因时制宜

 

HER2阳性乳腺癌的整个治疗，除了手术，还包括术前、术后这两个治疗阶段。在这两个阶段中，抗HER2阳性乳腺癌的治疗策略不尽相同。

 

术前  HER2阳性乳腺癌新辅助治疗

 

新辅助治疗与辅助治疗相比，“新”在治疗的时机和治疗理念上。即在术前就进行化疗、靶向治疗等辅助治疗，增加手术机会，提高疗效。

 

在评估新辅助治疗疗效的时候，需要提到一个名词：病理完全缓解。

 

病理完全缓解（pCR）指的是：病理科医生在手术切下来的乳腺癌病灶、腋窝淋巴结中找不到肿瘤细胞，换而言之，经过新辅助治疗，病灶中的肿瘤细胞基本上被消灭干净了！对进行了新辅助治疗的乳腺癌患者而言，pCR是最佳的结果！

 

当前推荐的HER2阳性乳腺癌新辅助治疗方案是：靶向治疗（H±P）联合化疗，化疗方案可以选择AC-TH（P）、TCH（P）、TCbH（P）等，双靶治疗联合化疗已被证实比单用曲妥珠单抗治疗拥有更高的pCR率。

 

而关于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗，需要注意以下几点事项：

1、术前新辅助治疗使用过靶向治疗的患者，术后仍需要继续使用靶向药物，总疗程为1年；

2、术前新辅助治疗没有应用靶向药的患者，在术后仍建议使用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗治疗1年；

3、在新辅助治疗后达到pCR的患者，需要继续完成为期1年的抗HER2治疗。

   

这是因为：肿瘤细胞狡猾得很，虽然在病灶中没看到它们的身影，但不排除它们也有可能躲在其他的地方，此时不做进一步治疗的话，就会给肿瘤细胞 “可乘之机”，进而“卷土重来”，出现乳腺癌的复发。所以坚持治疗才是王道！

 

术后  HER2阳性乳腺癌辅助治疗

 

众所周知，在完成乳腺癌手术后，患者需要进行化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等，这些统称为乳腺癌的辅助治疗。这之中，靶向治疗是HER2阳性乳腺癌患者的“专属”治疗。

 

在HER2阳性乳腺癌靶向治疗中，曲妥珠单抗是最受瞩目的“得力干将”，对HER2阳性的乳腺肿瘤有着强大的杀伤力。 帕妥珠单抗问世后，联合曲妥珠单抗形成的双靶治疗，更如锋利又配合有度的“干将莫邪”，是抗Her-2的利器。

 

临床研究表明：早期HER2阳性乳腺癌在手术后使用曲妥珠单抗进行辅助治疗，可明显降低复发率和死亡率。

 

因此，对于那些存在着较大复发风险的HER2阳性乳腺癌患者，往往需要使用曲妥珠单抗进行辅助治疗！

 

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》推荐的HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗的适应症如下：

1、淋巴结阳性

2、淋巴结阴性
 

   T1c及以上，T1b可推荐，T1a且伴有高危因素（如激素受体阴性、脉管侵犯阳性）。

3、在具体的临床操作中，对T1a-T1b之间的患者，需要结合其年龄、心脏情况、肿瘤组织学分级等因素综合考虑。

 

T是乳腺癌TNM分期中的一个指标，用于评估肿瘤的大小。

T0：无原发肿瘤；
T1：肿瘤最大径≤20mm
     T1mi：肿瘤最大径≤1mm（微小浸润性癌）
     T1a：1mm＜肿瘤最大径≤5mm
     T1b：5mm＜肿瘤最大径≤10mm
     T1c：10mm＜肿瘤最大径≤20mm

T2：20mm＜肿瘤最大径≤50mm；
T3：肿瘤最大径＞50mm；
T4：肿瘤一旦直接侵犯到胸壁和（或）皮肤（形成溃疡或肉眼可见的肿块），不管肿瘤大小，均属于T4，仅有真皮浸润的不属于T4的范畴。

 

很多人可能以为：HER2阳性乳腺癌的辅助治疗，单用曲妥珠单抗治疗就足矣。但事实并非如此，在进行HER2阳性乳腺癌辅助治疗的时候，往往是化疗+靶向治疗！

 

在这里，我们可以将HER2阳性乳腺癌的辅助治疗想象成一场战役。经过手术治疗后，敌方——肿瘤组织大受打击，肿瘤细胞被打得四散溃逃，躲在身体的角落中，等待有朝一日能卷土重来。虽然我们有靶向药物这一精准武器，能一打一个准，但却不似化疗药物那般能实现“大清扫”。而如果我们将两种方法结合起来，在“大清扫”和“精准打击”的强大攻势下，最大程度地消灭体内潜藏的肿瘤细胞，那么患者就能获得最大的受益！

 

当前，常用的抗HER2阳性乳腺癌的辅助治疗方案有以下几种：

 

01、AC-T+抗HER2治疗

蒽环类药物联合环磷酰胺序贯紫杉类药物：每3周1次，共4个周期。在蒽环类药物联合环磷酰胺治疗周期结束后，即进行紫杉醇（每周1次，总疗程为12次）或多西他赛（每3周1次，共4个周期）。

 

在使用紫杉醇类药物的同时进行抗HER2治疗，靶向治疗持续1年。

 

02、TCb+抗HER2治疗

多西他赛（75mg/m2）+卡铂（AUC为5-6）治疗6个周期（每21天为1个周期），同时进行抗HER2治疗。

03、wPH

适用于：淋巴结阴性、肿瘤体积较小的早期乳腺癌患者。

 

每周进行1次紫杉醇（80mg/m2），整个疗程为1年（共12次），同时进行1年的曲妥珠单抗治疗。

 

04、TCH（P）

多西他赛联合环磷酰胺4个疗程+曲妥珠单抗1年。

05、T-DM1

对于新辅助治疗后没有达到pCR的患者，术后辅助治疗还可以选择T-DM1进行。但目前没有证据表明其效果优于双靶治疗，因此T-DM1与化疗联合双靶治疗都是术后辅助治疗的可选方案。

 

从上面这几个方案我们可以看出：曲妥珠单抗的用药周期基本上都是1年。看到这里，估计有人会忍不住问：

 

 一年的时间那么长，半年可不可以？
 

曲妥珠单抗吃久一点，疗效会不会更好呢？

并不会

研究表明：延长曲妥珠单抗的用药周期到2年，其疗效与用药1年相比，并没有明显的提高。而缩短用药周期到6/9个月，效果都达不到一年的疗效。因此当前推荐的曲妥珠单抗的用药周期还是1年！

 

也就是说，药不是用得越久越好，点到为止即可！

 

“点到为止”除了与疗效有关以外，还与曲妥珠单抗的不良反应有关。在上一篇文章中，我们介绍了曲妥珠单抗存在一定的心脏毒性，虽可逆，但在不影响疗效的情况下，还是不建议长时间使用。更何况，曲妥珠单抗联合化疗药物可能会增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭！所以，药还是要规范使用！

 

在完成术后辅助治疗后，大多数乳腺癌患者能走上康复之路，逐渐恢复健康，但其中有一小部分患者会出现复发的情况，成为HER2阳性复发转移乳腺癌。对此，我们首选以抗HER2为基础的治疗。

 

指南推荐首选曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向治疗+紫杉类药物作为HER2阳性复发转移乳腺癌的一线治疗方案。

 

在靶向药物出现以前，一旦确诊了HER2阳性乳腺癌，其复发转移的可能性，较阴性患者高出5倍以上，对于患者而言，无异于是天塌般的坏消息。而最近这几十年，随着研究的深入及制药技术的发展，抗HER2阳性乳腺癌的药物不断面世，使得HER2阳性乳腺癌患者获得了更多的生存机会，新辅助治疗的患者，术后DFS/OS甚至可以接近100%！酪氨酸激酶抑制剂的出现，也为复发转移患者带来了更多生的希望。

 

我们相信：在未来，还会有更多更好的药物面世，助力人们战胜乳腺癌！

 

让我们，一起期待！

 

参考文献

[1]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志,2019,29(08):609-680.
[2]CSCO乳腺癌诊疗指南2020版。

 

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刘乔宁|撰文
包浩世医生|审核
陈沐|排版
锐景创意|图源