文丨杨梦祺医生

 

 

 

 

前言

 

乳腺癌患者接受新辅助化疗后，疾病的病理状态和分期会得到一定程度的改善，这使得术后放疗的决策变得更为复杂。

 

有研究显示新辅助化疗后达病理完全缓解（pCR）的患者，预后较好，局部复发风险较低，尽管如此，是否进行术后放疗仍需进一步探讨[1]。

 

本文，我们将来解读一下各大权威指南及前沿研究对于新辅助化疗后放疗的具体推荐

 

 

 

 

 

 

放疗作为乳腺癌治疗的重要手段，旨在提高患者的局部控制率和总生存率，但部分患者接受放疗后，会出现一系列的不良反应。因此，新辅助化疗后，医生需要对患者进行充分评估，筛选出能从放疗中获益的患者进行适当放疗，同时选择出能够免除放疗或缩小照射范围的患者，以避免过度治疗。

 

首先我们来看看治疗指南对于新辅助化疗后放疗的具体推荐

 

 

 

 

NCCN指南

NCCN指南：新辅助化疗后放疗的原则是需要考虑初次诊断时疾病的最大分期（如临床分期、病理分期、肿瘤特征）以及新辅助治疗后的病理结果。大部分研究数据显示初诊Ⅲ期的患者，接受新辅助化疗后达pCR，术后放疗仍可提高局部控制[2]。

 

 

 

 

中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南

 

放疗指征主要综合参考新辅助治疗前的初始分期和新辅助化疗及术后病理学改变的情况。

 

 

该指南里也建议：

（1） 新辅助治疗前初始分期为Ⅲ期及新辅助治疗前后明确淋巴结持续阳性的患者，推荐术后放疗。

 

（2） 对于初始腋窝淋巴结临床或病理学穿刺活检阳性患者，如腋窝淋巴结在新辅助治疗后达到病理学完全缓解，目前仍可推荐术后放疗[3]。

 

 

 

 

2024年CSCO指南

推荐结合新辅助治疗前的临床分期和新辅助后的病理分期进行放疗决策。该指南是以区域淋巴结的临床分期和治疗后的转归来进行放疗决策的[4]。

 

 

 

对于保乳的患者，有以下四种情况：

 

（1）新辅助化疗前腋窝淋巴结阴性，新辅助化疗后腋窝依然阴性的患者需要进行全乳加或不加瘤床放疗，对于高危因素较多的患者可能需要考虑区域淋巴结的放疗。

 

（2）新辅助化疗前腋窝分期N1，新辅助化疗后腋窝转阴的患者需要进行全乳加或不加瘤床放疗。如果腋窝未行清扫，放疗需要包括腋窝。区域淋巴结是否放疗存在争议，现阶段该指南对区域淋巴结的放疗是Ⅰ级推荐。

 

（3）新辅助化疗前腋窝分期N2-3，新辅助化疗后腋窝转阴的患者需要进行全乳加或不加瘤床以及完整的区域淋巴结放疗（包括未清扫的腋窝）。

 

（4）新辅助化疗后腋窝淋巴结依然阳性的患者，需要进行全乳加或不加瘤床以及完整的区域淋巴结放疗（包括未清扫的腋窝）。

 

 

 

 

对于全切的患者，也有以下四种情况：

 

（1）新辅助化疗前腋窝淋巴结阴性，新辅助化疗后腋窝依然阴性的患者无需放疗，对于高危因素较多的患者可以考虑胸壁加或不加区域淋巴结放疗。

 

（2）新辅助化疗前腋窝分期N1，新辅助化疗后腋窝转阴的患者，指南I级推荐进行胸壁加或不加区域淋巴结放疗（需要包括未清扫的腋窝），豁免放疗作为II级推荐。

 

（3）新辅助化疗前腋窝分期N2-3，新辅助化疗后腋窝转阴的患者需要进行胸壁以及完整的区域淋巴结放疗（包括未清扫的腋窝）。

 

（4）新辅助化疗后腋窝淋巴结依然阳性的患者，需要进行胸壁以及完整的区域淋巴结放疗（包括未清扫的腋窝）。

 

从上述CSCO指南我们可以看出：cN1新辅助化疗术后达ypN0的患者，保乳术后是否照射区域淋巴结存在争议，全切术后是否能够豁免放疗存在争议。

 

其他情况的患者指南都有比较明确的推荐。因此，新辅助化疗后达病理完全缓解或腋窝淋巴结转阴的患者中术后究竟能否豁免放疗或缩小照射范围尚存在争议。

 

 

 

 

我们再来看一下最近的两个相关临床研究

 

 

RAPCHEM研究

该研究主要探讨新辅助化疗后局部放疗能否做适当的减法。

 

共纳入838例cT1-2N1(病理证实)M0完成术前化疗和手术治疗的乳腺癌患者。根据患者术后病理腋窝淋巴结的情况进行分组：低危组（ypN0）、中危组（ypN1）和高危组（ypN2-3），该研究分组未考虑其他危险因素。

 

◎ 低危组中保乳的患者仅照射乳房，区域淋巴结不予放疗，全切的患者豁免放疗；

 

◎ 中危组的患者照射乳房或胸壁（腋窝未清扫的可照射低中位腋窝），区域淋巴结不予放疗；

 

◎ 高危组的患者照射乳房或胸壁+完整的区域淋巴结。

 

 

 

 

5年随访结果提示三组患者的局部区域复发率均较低。该研究结果表明对于cT1-2N1M0的患者，可根据新辅助化疗后ypN分期，腋窝手术方式和危险因素进行复发风险分层，再给予个体化放疗决策。根据局部区域复发风险降低局部区域放疗强度，低中风险的患者进行放疗降级也能够获得较好的局部控制[5]。

 

 

 

 

NSABP B51研究

这是一项III期随机对照的临床研究，主要探讨新辅助化疗后达ypN0的患者能否从术后区域淋巴结放疗中获益。

 

 

共纳入1641例cT1-3N1(病理证实)M0新辅助化疗后术后腋窝淋巴结ypN0的浸润性乳腺癌患者，随机1:1分配至实验组（保乳术后乳房照射或全切术后豁免放疗）和对照组（乳房/胸壁+区域淋巴结放疗）。

 

 

5年随访结果提示，腋窝淋巴结穿刺阳性新辅助化疗后腋窝转阴的患者，区域淋巴结放疗并没有显著改善无浸润性乳腺癌复发间期、无局部区域复发间期，无远处复发间期、无病生存期和总生存期。

 

 

 

但目前该研究尚未发表全文，因此，对区域淋巴结复发的详细数据尚需进一步解读。也正是基于此，CSCO指南对于这一类人群的区域淋巴结放疗仍保留Ⅰ级推荐。

 

 

 

 

 

在实际临床工作中，我们医生会综合考虑新辅助化疗前的临床分期，新辅助化疗后术后的病理分期，以及患者的肿瘤情况、基础情况和治疗意愿，并结合指南较高级别的推荐制定个体化放疗决策。

 

对于存在争议的患者，我们会详细告知患者治疗方案及相关毒副反应，和患者及家属共同决策，如有符合情况的临床研究也会推荐患者考虑入组临床研究。

 

 

 

 

参考文献

[1] Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol，2008，26(5)：778-785.
[2] NCCN乳腺癌临床实践指南（2024年版）
[3] 中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南（2024年版）
[4] 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2024年版）
[5] De-escalation of radiotherapy after primary chemotherapy in cT1-2N1 breast cancer (RAPCHEM; BOOG 2010-03): 5-year follow-up results of a Dutch, prospective, registry study. Lancet Oncol. 2022 Sep;23(9):1201-1210.

 

声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

 

 

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工作人员

作者丨杨梦祺医生
排版丨林允夏子
审核丨尤秋婷医生
图源丨千库网

 

 

苏逢锡教授团队