上期，我们为大家讲解了乳腺癌手术与腋窝淋巴结之间“血肉相连”的关系，今天就来讲讲乳腺癌腋窝淋巴结的手术演变。

 

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腋窝手术作为乳腺癌局部治疗中不可或缺的疗法，也同样不断的更新发展。接下来，我们继续从历史出发，一起回顾乳腺癌腋窝淋巴结的手术演变，历史小讲堂开课啦！

 

 

腋窝淋巴结清扫术（ALND）

 

从上个世纪以来，ALND一直被认为是乳腺癌外科手术的标准模式。无论手术方式如何，都需常规进行ALND。

 

美国匹兹堡大学外科医生Fisher为了研究局部治疗程度上的差异是否能影响患者的生存，在1971年开展了一项大型的随机对照试验NSABP-B04。

 

Bernard Fisher（1918-2019）

图片来源：pbs.org

 

该研究实验纳入了1971年至1974年，共1079名临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，她们被随机分成3组：

 

● 乳腺癌根治术

● 乳腺单纯切除+术后放疗

● 乳腺单纯切除

 

研究结果显示三组间在3、5、10年的无病生存（DFS），无远处转移生存（DDFS）以及总生存（OS）均没有统计学差异。后续的25年随访后，研究同样显示相同的结果。

 

 

另一方面，ALND也伴随诸多的术后并发症，包括切口感染、积液、积血、上肢淋巴水肿、上肢感觉异常和上肢功能障碍等，严重影响患者的生活质量。

 

因此，人们开始意识到对于腋窝淋巴结阴性患者没有必要行激进的手术，治疗观念也逐渐转为保守，不必进行的那么彻底、多样化的手术治疗。

 

前哨淋巴结活检术（SLNB）

 

 

基于NSABP-B04研究，切除良性的腋窝淋巴结并不能提供临床获益，反而增加了不良事件的发生。

 

接下来的问题是如何通过有效的方法来检测患者是否有腋窝淋巴结转移？

 

它的答案是前哨淋巴结活检。

 

前哨淋巴结是指区域淋巴引流中最先接触肿瘤细胞，并最先发生转移的第1站淋巴结，可能是1枚或数枚。

 

前哨淋巴结的概念和应用是由Cabanas在1977年研究阴茎癌中首次提出；1993年Krag等人采用99m锝标记的胶体对前哨淋巴结进行检测，证明了乳腺癌前哨淋巴结的存在；1994年Giuliano等纳入114名患者的临床研究提出对早期乳腺癌患者行SLNB，可作为腋窝淋巴结阴性患者的腋窝分期方法，该研究结论引起了广泛的关注。

 

David Krag

图片来源：vermontwoman.com

 

为研究前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者能安全避免ALND。

 

David Krag等人的NSABP B-32研究纳入了1999年至2004年，共5611例临床检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，她们被随机分配至接受SLNB+ALND组或仅进行SLNB组。单独SLNB的患者若前哨淋巴结阳性，需进一步进行ALND。

 

图片来源：clinmedres.org

 

8年的研究结果显示，两组间的局部控制率、DFS及OS均无统计学差异。研究结果证实了对于前哨淋巴结阴性的患者，可以避免进一步的腋窝治疗，它具有可靠性。

 

 

由于SLNB可使早期，无腋窝淋巴结转移的患者避免了ALND，有效降低手术带来的上肢并发症，提高患者的生活质量。因此，SLNB技术得到全球广泛的应用。

 

 

前哨淋巴结阳性免除ALND的尝试

 

 

随着诊断技术水平的进步，早期乳腺癌的诊断率明显提高。加之，腋窝淋巴结复发的风险也由于放疗，全身系统治疗的日益强大而逐步下降。

 

另一方面，接近50%至65%的前哨淋巴结阳性的患者，前哨淋巴结是其唯一转移的区域淋巴结，这部分患者并不能从ALND得到任何获益。

 

基于上述所说，是否有部分早期乳腺癌患者，即使存在前哨淋巴结阳性，但通过适当的后续治疗，也能够免除ALND。Z0011研究首次回答了这个问题。

 

Armando Giuliano

图片来源：bio.cedars-sinai.org

 

Armando Giuliano等人开展的Z0011试验是一项多中心前瞻性、非劣效性、III期临床研究，研究结果发现对于部分前哨淋巴结阳性的患者，进行ALND与否，对患者的5年OS、DFS和局部控制无统计学差异。

 

但患者需要满足临床腋窝淋巴结阴性，前哨淋巴结阳性不大于2个、后续将接受保乳手术、放疗以及全身系统治疗等条件。该研究首次证明了对于部分前哨淋巴结阳性的患者也可以免除ALND。

 

 

图片来源：researchgate.net

 

紧接着有两项大型III期临床试验（IBCSG 23-01试验和AMAROS试验）也发表了相关的结果。

 

前者研究证明仅有前哨淋巴结微转移的部分患者，不行ALND并不影响患者的DFS和OS。后者研究也证实对于前哨淋巴结1至2个转移的部分患者，放疗是ALND较好的替代方案，可以降低上肢淋巴水肿的发生率，并且不影响DFS和OS。

 

 

免除SLNB的尝试

 

 

尽管SLNB相比ALND，术后并发症发生率明显降低，但SLNB仍然是一项有创的手术操作，无法完全避免手术并发症。

 

并且，进行SLNB需要病理医生的配合与评估，需要增加手术时间、麻醉时间以及相关等费用，同时SLNB存有一定的假阴性率。

 

因此，学者开始进行能否进一步免除SLNB的相关研究。

 

正在进行的Sound研究正是针对肿瘤<2cm，腋窝超声检查阴性的患者行SLNB，对比不进行任何腋窝手术的多中心随机试验，该研究尚未发表相关的结果。

 

德国罗斯托克大学医学院开展的INSEMA研究，同样探索乳腺癌患者腋窝超声检查阴性能否避免SLNB，比较接受SLNB与未接受SLNB两组的DFS是否有统计差异，我们期待这两项研究的最后结果。

 

 

 结 语

 

 

以上的研究体现了对腋窝的处理从“最大可耐受”转变成“最小有效性”治疗是大势所趋，也让人们重新思考临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者接受腋窝手术的必要性，如何术前准确评估腋窝淋巴结状态成为至关重要。

 

目前，各项影像学检查对乳腺癌患者腋窝淋巴结的评估均有一定的局限性，有创性的穿刺活检也同样如此。

 

随着科技的日益强大，有望使乳腺癌患者免于腋窝手术，但仍然需要更多的研究结果来证实。

 

 

 

参考文献

[1] 宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2018.

[2] Fisher B, et al. Cancer, 1977,39:2827-2839.

[3] Cabanas RM. Cancer, 1977,39(2):456-466.

[4] Krag DN, et al. Surg Oncol, 1993,2(6):335-339.

[5] Giuliano AE, et al. Ann Surg, 1994,220(3):391-401.

[6] Krag DN, et al. The Lancet Oncology, 2010,11:927-933.

[7] Galimberti V, et al. Lancet Oncol, 2013,14(4):297-305.

[8] Donker M, et al. Lancet Oncol, 2014,15(12):1303-1310.

[9] Gentilini O. Breast, 2012,21(5):678-681.

 

附言：由于篇幅关系，当中还有许多对于乳腺癌腋窝淋巴结手术具有重大意义的临床研究未能详细介绍。

 

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方医生|撰文

尤秋婷医生|审核

常钰滢|排版