保乳手术的出现，预示着无数女性的乳房得以挽救，术后的生活质量得以提高。
在前文《保乳手术的诞生》中，我们介绍了乳腺癌手术治疗的历史，治疗手段经历了从原始的局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术。
而在《保乳手术的经典研究》一文中，介绍了全球广泛开展的6项大规模的保乳手术对比切乳手术的临床前瞻性随机试验，研究结果均证实了保乳手术的安全性。
因此，保乳手术成为了早期乳腺癌患者的标准外科治疗手段。接下来，我们细说保乳手术的一种手术方式—传统保乳手术。
方医生专栏，知其所以然！
方颖青医生
-中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院外科学博士毕业
-国家高级催乳师
师从苏逢锡教授及于风燕教授。以第一发明人获3份乳腺手术相关的国家知识财产权局“实用新型专利证书”。
从事乳腺专业学习及研究6年余，具有丰富临床经验，擅长乳腺肿瘤的临床诊治，熟练掌握乳腺癌传统保乳手术及改良根治术。对良性乳腺疾病具有丰富临床经验，包括良性乳腺肿物的微创/开放切除手术，以及乳头溢血、溢液的手术治疗。目前已经完成超过1000例良性乳腺肿物微创旋切术。
保乳手术适应证和禁忌证
早期保乳术患者
考虑原则
1. 能否获得阴性边缘；
2. 能否获得满意的美容效果。
适应证
1. 早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者；
2. 临床I期、II期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术；
3. 临床III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。
绝对禁忌证
1. 妊娠期并需要接受放疗的患者；
2. 有多中心性病灶且病灶相隔较远,无法在一个区段内完整切除的患者；
3. 存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的患者；
4. 炎性乳腺癌患者;
5. 多次切除仍持续切缘阳性的患者；
6. 既往有胸部放疗史、系统性硬化病复发的乳腺癌患者；
7. 拒绝接受保留乳房手术的患者。
术前准备
1. 患者术前全身检查，确认无手术禁忌证；
2. 签署知情同意书；
3. 全身麻醉术前需禁食，禁水；
4. 体检不能触及病灶者在手术前需行病灶定位。
传统保乳手术步骤
传统保乳手术是进行肿瘤广泛切除或象限切除后，直接拉拢腺体或缝合皮肤切口，残腔由纤维素渗出充填，并逐渐机化。
图片来源：Clough KB, et al. Ann Surg Oncol, 2010,17(5):1375-1391.
详细的手术步骤如下：
01、 全身麻醉
图片来源：link.springer.com
02、常规消毒铺无菌单
03、 手术切口：
多采用乳房和腋窝各取一切口，根据肿瘤位置适当调整。
04、乳房切除范围：
切除范围包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织。
图片来源：cancer.gov
05、 X线摄片：
以明确病灶是否被完全切除。
06、切缘评估：
采用快速冰冻病理学检查于术中评价切缘状态，切缘阳性患者需要继续手术切除至切缘阴性或行全乳房切除。
07、 放置钛夹：
放置在原发灶周围的腺体组织表面，作为术后放疗的瘤床标记，便于术后影像随访。
08、 腋窝淋巴结处理：
腋窝淋巴结临床阴性者行前哨淋巴结活检手术，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术；腋窝淋巴结临床阳性者直接行腋窝淋巴结清扫术，清扫术后需在腋下放置1 条引流管。
09、 止血和缝合
术后注意事项
# 术后无明显不适的患者，建议术后第二天可适当活动；
早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。
# 保持切口干洁，出院后每2-3天换药一次。
# 拆线与否以及拆线时间根据实际情况予不同处理。
# 若有进行腋窝淋巴结清扫患者，出院后观察引流液的色泽，如色泽与前明显改变，持续多量鲜红或暗红，需及时咨询医护人员；
出院后引流量需要每24小时记录一次。连续两天、每天引流量<20ml才能拔除引流管，拔除过早容易发生皮下积液；
亦不需要等待引流量为零才拔除，自体可吸收少量积液，长期留置引流管是导致感染的原因之一。
# 为促进上肢功能的恢复以及防止上肢水肿的发生，上肢功能锻炼十分重要，患者需按时训练。
# 术后病理结果出具大概需要两周。病理结果出来后会由疾病管理师通知患者返院，与医生共同讨论下一步的治疗方案。
术后并发症
● 术后出血：发生术后出血的患者，一般可选择局部压迫，不能缓解的患者需及时清创止血。
● 切口感染：高龄、糖尿病、营养状况不良以及新辅助化疗是切口感染的高危因素。
● 皮下积液：出现皮下积液的原因包括死腔未闭、化疗、脂肪坏死、术后营养不良等；
术后早期出现的积液，若临床判断张力不大，无感染征象，可暂不予处理，待其自然机化。术后2~3周出现的积液，可在不影响美容效果的基础上，每3~6天进行抽液一次。
● 切口裂开：术后的皮下积液、积血、感染、边缘坏死、缝合不牢固等原因可导致切口裂开。
# 常见问题 #
Q 保乳手术会不会比较容易复发？
-同样病期的乳腺癌，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%（含第二原发乳腺癌），后者约为1%；
两者的生存率及远处转移的发生率相似。
Q 保乳手术与切乳手术相比，后续的治疗方案会不会不一样？
-绝大多数的保乳手术需要配合辅助放疗，因此会增加相关治疗的费用和时间；
但并不意味着乳房切除术患者就不需要放疗，其部分患者同样需要进行放疗；
其余术后全身性辅助治疗基本与乳房切除术相同。
Q 传统保乳手术时间大概多久？
-手术时间取决于腋窝淋巴结有否转移，肿物边缘情况，以及麻醉、术中快速冰冻病理学检查以及麻醉后患者恢复等过程均需要一定时间，因此整个手术大约需要4~6小时。
Q什么是术中冰冻快速病理组织学检查？
-术中冰冻快速病理组织学检查是将切下的病变组织迅速冻硬后制成病理玻片供显微镜下病理检查，通常仅需几十分钟即可出报告；
术中冰冻诊断可以协助手术医生判断肿物边缘和腋窝淋巴结状态，可避免二次手术的手术风险和费用负担。
Q 术中冰冻快速病理组织学检查与术后病理组织学检查准确性一样吗？
-术中冰冻快速病理组织学检查由于取材的局限性、肿瘤的复杂性、技术的限制及其他原因，可能导致其与术后病理组织学检查结果不一致，但此为少数情况；
临床上还是以术后病理组织学检查结果作为金标准。
Q 手术出血量多吗？需要进行输血吗？
-大多情况下，保乳手术出血量并不多，所以不需要进行输血。
Q 什么时候才能确定是否需要化疗？
-对于非新辅助化疗患者，需待术后病理结果出具后，再确定下一步治疗的方案。
参考文献
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方颖青医生|撰文
陈怡医生 尤秋婷医生|审核
常钰滢|排版
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