在前文《外科学的三大里程碑》中，我们介绍了麻醉，无菌术和输血。正是因为它们的出现才能发展出现代的外科学。而对于乳腺外科手术治疗的历史，从公元1世纪追溯至今已有2000多年。

 

治疗手段经历了从原始的局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术。

 

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保乳手术的诞生，预示着无数女性的乳房得以挽救，进而提高了患者术后的生活质量。

 

接下来，继续由方医生带领我们，从历史出发，一起回顾保乳手术的诞生。

 

方医生专栏，知其所以然！

 

 

方颖青医生

-中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院外科学博士毕业
-国家高级催乳师

师从苏逢锡教授及于风燕教授。以第一发明人获3份乳腺手术相关的国家知识财产权局“实用新型专利证书”。

从事乳腺专业学习及研究6年余，具有丰富临床经验，擅长乳腺肿瘤的临床诊治，熟练掌握乳腺癌传统保乳手术及改良根治术。对良性乳腺疾病具有丰富临床经验，包括良性乳腺肿物的微创/开放切除手术，以及乳头溢血、溢液的手术治疗。目前已经完成超过1000例良性乳腺肿物微创旋切术。

 

 

原始的局部切除

 

一个由西班牙哈恩大学埃及古物学家和人类学家牵头的小组发掘出来的埃及古墓中，发现了一具女性骨殖，该骨殖显示了转移性乳腺癌的形态损伤。她死于约4200年前，成为已知的该疾病的第一位受害者。

 

直至公元1世纪，希腊医学家Leonides才首次提出以外科手术治疗乳腺癌，方法为直接切除肿瘤和乳房组织，继以烧烙止血，手术方法残酷，并且许多患者常死于术后感染。

 

 

乳腺癌根治术

 

1882年，美国外科医生William Halsted创立了乳腺癌根治术。

 

他认为乳腺癌的扩散遵循特定的时间和解剖学规律，肿瘤细胞先发生局部浸润，再沿淋巴道转移，最后出现血行播散。

 

若能在乳腺癌发生转移前，完整切除肿瘤以及相应的区域淋巴结，就能治愈该疾病。

 

▲William Halsted（1852-1922）
图片来源：thelancet.com

 

因此，乳腺癌根治术的切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结。

 

随后，Willy Meyer提出在Halsted术式的基础上进一步切除胸小肌。19世纪末，Halsted乳腺癌根治术（又称Halsted-Meyer根治术）得到确立，开创了乳腺癌外科手术治疗的新纪元，成为乳腺癌手术的经典术式。

图片来源：en.wikipedia.org

 

 

乳腺癌扩大根治术和超级根治术

 

此后，学者们认识到乳腺癌的淋巴转移除了腋窝淋巴结外，还有内乳淋巴结，也应一并切除。

 

因此，1927年William Handley提出了切除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）。随后，还进一步出现了切除纵隔和颈部淋巴结的超级根治术式（supraradical mastectomy）。

 

然而，手术范围的无限扩大并没有带来患者生存率的提高，反而令患者的术后生活质量严重受损，死亡率高，因此很快就被摒弃。

 

乳腺癌改良根治术

 

至20世纪中叶，对乳腺癌的认识日渐深入，同时放疗技术也日渐成熟。为了提高患者生活质量、减少并发症，专家们提出许多改良观点。

 

1948年，伦敦德尔塞克斯医院外科医生David Patey和W.H. Dyson提出了改良乳腺癌根治术（modified radical mastectomy），切除范围是在Halsted乳腺癌根治术基础上保留胸大肌，保持胸壁的外形和功能，便于行乳房重建。

 

随后，医生Hugh Auchincloss和John Madden 进一步改良了该术式，提出同时保留胸大肌和胸小肌。

 

图片来源：vdocuments.mx

 

后期大量临床研究证实，改良根治术与乳腺癌根治术对患者的生存率影响基本相近，但前者在功能以及美容整形方面有明显的优越性。

 

因此，改良根治术逐渐取代乳腺癌根治术，成为乳腺癌患者外科治疗的标准手术方式。

 

保乳手术

 

上述我们提到了Halsted假说，Halsted认为肿瘤细胞无论是通过淋巴结或是血管发生转移，都将被其遇到的第一个器官所阻挡，如淋巴结，或肝、肺等器官的毛细血管床。

 

直到肿瘤细胞在该部位生长分化破坏其正常结构时，才可以发生远处器官转移。

 

因此他认为肿瘤细胞是有序播散，乳腺癌在一定时间是局部疾病。

 

美国匹兹堡大学外科医生Bernard Fisher则提出了不同的观点—Alternative假说，认为肿瘤的播散是无序的，肿瘤并不是一个局部疾病，在早期即可通过血液播散至全身，是一个系统性疾病。

▲Bernard Fisher（1918-2019）
图片来源：pbs.org

 

随后，Fisher以一系列的研究证实了Alternative假说的准确性，证明了局部治疗的范围不影响患者的长期预后。

 

凭借对乳腺癌肿瘤生物学的全新认识，Fisher开启了乳腺癌外科治疗历史上的保乳手术。

 

 

在随后的时间，全球开展了多项关于保乳手术与乳房切除手术疗效对比的随机对照实验，这些研究的结果均显示两者在早期乳腺癌患者上可获得相同的总生存率。

 

从此，保乳手术成为近年来乳腺癌治疗的典范。

 

   结 语  

 

不知道一件事情的难易程度，我们无法真正感受到事情带来的喜与悲。

 

在文章的最后，我以在1811年（麻醉发明前），小说家Fanny Burney在乳房切除术后写给妹妹的一封信的片段作为结尾。

 

“ 还有，当那支恐怖的刀子刺进乳房，一路切穿静脉、动脉、肌肉和神经，除非法院颁布禁止令，否则谁也无法阻止我哭叫。我放声尖叫。整个手术期间，我断断续续尖叫，几乎没停过，我很惊讶自己的耳朵竟然还没聋？疼痛难以忍受。

 

刀子割开皮肉、抽回，那种痛似乎永远不会消退。突然冲进身体内部的空气犹如无数细小、分叉的匕首，撕裂创口边缘。我以为手术终于结束，噢，不！另一轮恐怖折磨的切割戏码再度上演。最惨的是，为了把这恐怖组织的底部、根部从附着部位剥除，又一次，我承受那笔墨语言难以描述的痛楚。但一切还没结束。

 

拉雷医师往下一划，噢，天哪！我感觉有把刀狠狠地来回抵着我的肋骨—他在割我的骨头！”

 

 

 

参考文献

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方颖青医生|撰文
尤秋婷医生|审核
常钰滢|排版