临床上，不少激素受体（HR）阳性的乳腺癌患者需要服用「芳香化酶抑制剂」（aromatase inhibitors，AI），这类药物包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。

 

然而，在选药时，病友们都容易“犯难”，纠结哪个药物疗效更好？不良反应更轻？性价比更高？

 

今天，咱们就来了解一下这三种药物有何区别，帮助乳腺癌患者做出更适合自己的选择。

 

 

 

1

药物原理

 

在绝经后女性中，雌激素的产生主要依赖于「芳香化酶」，可催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮。

 

你没看错，女性体内也是有雄激素的；同理，男性体内也会有雌激素，女性、男性的雌激素和雄激素水平参考值如下（不同检测机构的参考值范围可能略微不同）

 

 

 

AI 类药物可与芳香化酶结合，导致酶活性的丧失，引起体内雌激素水平的降低，从而抑制乳腺癌细胞的分裂增殖，达到控制乳腺癌的目的。

 

 

 

 

区别在于：

阿那曲唑、来曲唑属于非甾体类 AI，可逆地抑制芳香化酶；

依西美坦属于甾体类 AI，不可逆地抑制芳香化酶，且具有轻微的雄激素样作用。

 

 

2

使用条件

 

三种 AI 均可用于[1]：

 

     绝经后ER和（或）PR阳性乳腺癌患者的（新）辅助内分泌治疗。

 

     联合OFS±CDK4/6抑制剂，用于绝经前ER和（或）PR阳性乳腺癌患者的（新）辅助治疗。

 

     绝经后（自然绝经或人工诱导绝经）、HR阳性晚期乳腺癌患者。

 

 

 

 

药品说明书适应症如下：

阿那曲唑：

（1）绝经后女性HR阳性的早期乳腺癌的辅助治疗；
（2）曾接受2～3年他莫昔芬辅助治疗的绝经后女性HR阳性的早期乳腺癌的辅助治疗；
（3）绝经后女性晚期乳腺癌的治疗。对于激素受体阴性的患者，若其对他莫昔芬呈现阳性的临床反应，可考虑使用。

来曲唑：

（1）绝经后HR阳性早期乳腺癌的辅助治疗；
（2）已经接受他莫昔芬辅助治疗5年的、绝经后HR阳性早期乳腺癌的辅助治疗；
（3）绝经后、HR阳性或受体状态不明的晚期乳腺癌患者（应为自然绝经或人工诱导绝经）。

依西美坦：

（1）经他莫昔芬辅助治疗2～3年后，绝经后雌激素受体阳性的早期浸润性乳腺癌的辅助治疗；
（2）经他莫昔芬治疗后，其病情仍有进展的自然或人工绝经后女性的晚期乳腺癌。

 

3

医保

 

目前三种 AI 如符合药品说明书适应症的限制条件，归属「医保乙类」报销[2]。总体来说，依西美坦的价格＞阿那曲唑和来曲唑。

 

 

4

服用方法

 

每日一次，每次一片。

 

 

 

区别在于：

阿那曲唑和来曲唑餐前餐后服用均可；

依西美坦建议餐后服用。

 

 

 

5

临床疗效

 

FATA-GIM3 研究比较了「起始使用 AI 」 VS「他莫昔芬序贯 AI 」这两种不同的治疗方式的差异，同时也是首次将三种不同的 AI 在同一研究中进行了比较[3]。

 

本研究共入组 3697 例患者，随机分为六个组，分别为：阿那曲唑 5 年组、来曲唑 5 年组、依西美坦 5 年组；他莫昔芬 2 年序贯阿那曲唑 3 年组、他莫昔芬 2 年序贯来曲唑 3 年组、他莫昔芬 2 年序贯依西美坦 3 年组。计划比较起始辅助治疗与序贯治疗，以及三种 AI 的无病生存率（DFS）。

 

 

 

结果发现：

 

阿那曲唑组的 5 年 DFS 为 90%

来曲唑组为 89.4%

依西美坦组为 88%

P=0.24

该试验表明三种芳香酶抑制剂在疗效上无显著差异。

 

※ 该试验概率 P 值=0.24，大于0.05，表示各组之间的差异无统计学意义，数值上的差异可能是由于抽样误差造成的。

 

 

6

不良反应

 

三种 AI 常见的副作用基本相似，主要有：

 

     骨相关症状：骨质疏松、骨折或晨僵、手部及腕部疼痛等肌肉关节疼痛等；

 

     胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；

 

     更年期症状：潮热、多汗、阴道干燥、失眠、情绪低落、抑郁等；

 

     代谢相关不良反应：血脂异常、高胆固醇血症、厌食等；

 

     肝功能异常；

 

     皮肤不良反应：脱发、皮疹等；

 

     其他：乏力、头痛、头晕、外周水肿等。

7

乳腺癌患者如何选择？

 

从疗效上看：三种 AI 疗效基本相似，临床上只要可以耐受，患者使用哪一种都是可以的。

 

从价格上看：依西美坦价格较贵，而内分泌药物通常需要服用 5 年及以上的时间，对于经济困难的患者可以选择阿那曲唑或来曲唑。

 

甾体类 AI 药物（依西美坦）具有独特的雄激素样结构，与非甾体类AI药物（阿那曲唑、来曲唑）比较，对骨安全的影响较小。因此建议骨质疏松的患者可优选依西美坦[4]。同时在服用 AI 期间，建议每年进行一次骨密度检测。

 

对于绝经后的激素受体阳性早期乳腺癌患者，与非甾体类 AI 药物（阿那曲唑、来曲唑）比较，甾体类 AI 药物（依西美坦）降低了 36% 的血脂事件发生风险。因此，建议血脂异常的乳腺癌患者可首选依西美坦[5]。

 

在 FATA-GIM3 研究中，依西美坦组的胃肠道副作用发生率＞阿那曲唑组＞来曲唑组，因此，建议有胃肠道疾病的患者可选来曲唑[3]。

 

中到重度肝功能损害及严重肾功能损害患者不能选用阿那曲唑，依西美坦需慎用，可选择来曲唑，但需要密切监测。

 

如果患者正在服用CYP3A4强抑制剂，如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等，或CYP2A6的强抑制剂如甲氧沙林等，应谨慎使用来曲唑，可以选择阿那曲唑。

 

如果患者正在服用CYP3A4强诱导剂，如利福平、苯妥英钠时，可能会影响依西美坦的血药浓度，可以适当增加依西美坦服用量或者使用阿那曲唑。

 

所以，无论患者正在服用何种细胞色素P450相关强诱导剂或抑制剂类药物，为了避免相互作用，都可以首选阿那曲唑。

 

 

总结：

 

     建议有骨质疏松、血脂异常的患者，首选依西美坦；

 

     建议有胃肠道疾病、中到重度肝功能损害及严重肾功能损害的患者，首选来曲唑；

 

     建议正在服用细胞色素P450相关强诱导剂或抑制剂类药物的患者，首选阿那曲唑。

 

 温馨提示：以上资料仅供参考，关于患者的具体用药方案，需要综合考量其患者自身的基础疾病，对药物的耐受度、经济情况、个人偏好及医疗机构的药物供应情况等，建议与主管医生进一步沟通，以选择最合适自己的治疗方案。

 

 

参考文献

[1]  中国临床肿瘤学会. CSCO乳腺癌诊疗指南（2024版）.
[2] 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）.
[3] De Placido S, et al. Adjuvant anastrozole versus exemestane versus letrozole, upfront or after 2 years of tamoxifen, in endocrine-sensitive breast cancer (FATA-GIM3): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Apr;19(4):474-485.
[4] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会. 中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版) [J] . 中华肿瘤杂志, 2022, 44(1) : 1-28.
[5] Wang X, er al. Steroidal aromatase inhibitors have a more favorable effect on lipid profiles than nonsteroidal aromatase inhibitors in postmenopausal women with early breast cancer: a prospective cohort study. Ther Adv Med Oncol. 2020 May 26;12:1758835920925991.
[6]【阿那曲唑】说明书.
[7]【来曲唑】说明书.
[8]【依西美坦】说明书.
[9]国家癌症中心, 中国药师协会肿瘤专科药师分会. 乳腺癌内分泌治疗药物药学服务指南(2023版) [J] . 中华肿瘤杂志, 2023, 45(10) : 834-862.

 

声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

 

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工作人员

作者丨林允夏子
审核丨蔡阳阳医生、尤秋婷医生
图源丨千库网

 

 

 

 

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