腋窝淋巴结转移是乳腺癌转移最常见的途径，其受累与否对肿瘤的分期、治疗以及预后有着重要的意义。因此，乳腺癌局部手术治疗的其中一环节是针对腋窝淋巴结进行处理。

 

在前文《乳腺癌手术，为什么腋窝淋巴结也要一起动？》中，我们介绍了乳腺癌手术与腋窝淋巴结之间“血肉相连”的关系。乳腺癌腋窝手术可分为腋窝淋巴结清扫术和前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy, SLNB）。

 

接下来，我们细说腋窝淋巴结究竟是怎么“动”的！

 

 

# 方医生专栏，知其所以然！

 

 

SLNB

 

前哨淋巴结是指区域淋巴引流中最先受肿瘤细胞影响，并最先发生转移的第1站淋巴结，可能是1枚或数枚。

 

 

图片来源：breastendocrine.com.au

 

 

前哨淋巴结的概念和应用是由Cabanas在1977年研究阴茎癌中首次提出；1992年Moron等首先将前哨淋巴结技术应用于黑色素瘤的治疗；1993年Krag等采用99m锝标记的胶体对前哨淋巴结进行检测，证明了乳腺癌前哨淋巴结的存在；1994年Giuliano等纳入114名患者的临床试验提出对SLNB可作为早期乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性患者的腋窝分期方法，该研究结论引起了广泛的关注。

 

随后通过一系列临床研究，证明了SLNB可使早期无腋窝淋巴结转移的患者避免清扫术，有效降低手术带来的上肢并发症，提高患者术后的生活质量。

 

因此，2005年美国临床肿瘤学会乳腺癌指南上正式推荐对腋窝淋巴结临床阴性患者行SLNB；2006年美国国立综合癌症网络临床实践指南也推荐了SLNB技术；2011年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中也首次包括了乳腺前哨淋巴结活检临床指南，SLNB技术得到全球广泛的应用！

 

 

 

术前准备

 

 

1. 确认患者无手术禁忌证，腋窝备皮

2. 签署知情同意书

3. 全身麻醉术前需禁食禁水；局部麻醉术前可正常饮食

 

 

手术步骤

 

01、麻醉：

 

• 大多情况下，SLNB与乳房手术一并进行，多采用全身麻醉手术。

• 单纯SLNB手术可酌情采用局部浸润麻醉。

 

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02、常规消毒铺无菌单

 

03、染料注射：

 

由于前哨淋巴结并不能直接通过肉眼来识别，因此在手术过程中，医生需要使用示踪剂来帮助识别前哨淋巴结。

 

目前，我国临床常用的SLNB示踪剂为亚甲蓝及纳米炭。

 

 

图片来源：issoonline.biomedcentral.com

 

04、切口选择：

 

切口多采用在腋毛下界，胸大肌外缘和背阔肌前缘连线作皮肤切口，长度约 3~4 cm。

 

05、切除前哨淋巴结：

 

切开皮肤及皮下组织可见染色的一条或多条淋巴管，循染色淋巴管寻找染色前哨淋巴结。找到染色前哨淋巴结后连同周围少量脂肪组织完整切除送检。

 

根据实际情况使用术中冰冻快速病理组织学或术后病理组织学诊断。

 

 

图片来源：stelizabeth.com

 

06、术中冰冻快速病理组织学结果：

 

⋙ 腋窝淋巴结转移癌，多数情况下需要进一步施行腋窝淋巴结清扫术；少数可避免腋窝淋巴结清扫术，但需符合T1或T2、前哨淋巴结宏转移1~2 枚、行保乳手术、计划行全乳放疗、未行新辅助化疗的患者；

 

⋙ 术中冰冻未能判断淋巴结性质，需待进一步术后病理检查明确。医生根据实际情况，并与患者家属充分沟通，决定下一步操作；

 

⋙ 腋窝淋巴结未见癌，不需进行腋窝淋巴结清扫术，缝合术闭。

 

 

 术后并发症

 

出血、伤口血肿、血清肿和上肢水肿

 

 

 

参考文献

[1] Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma [J]. Cancer,  1977, 39(2): 456-466.

[2] Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative  lymphatic mapping for early stage melanoma [J]. Arch Surg, 1992, 127(4):  392- 399.

[3] Krag DN, Weaver OJ, Alex JC, et al. Surgical resection and radiolocalization  of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe [J]. Surg  Oncol, 1993, 2(6): 335-339.

[4] Giuliano AE, Kirgen DM, Guenther JM, et al. Lymhatic mapping and sentinel  lymphadenectomy for breast cancer [J]. Ann Surg, 1994, 220(3): 391-401.

[5] Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical  Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early  stage breast cancer [J]. J Clin Oncol, 2005, 23(30): 7703-7720.

[6] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 （2019 年版）[J]. 中国癌症杂志，2019，29（8）：609-680.

[7] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018 版）[J]. 中国实用外科杂志，2018，38（8）：855-858.

 

 

 

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方医生|撰文

尤秋婷医生|审核

常钰滢|排版