病友张阿姨这几天很郁闷，化疗之后复查肝功能，发现肝功能的指标不合格。看着验单上的异常“箭头”上上下下，张阿姨的心里也不免七上八下，为了更进一步了解化疗之后肝损伤的情况，张阿姨拿着化验单走进了门诊....

 

我以前身体好好的，怎么化疗之后肝功能就出问题了呢？

 

其实，像这种的情况并不少见。

 

老话说得好——“是药三分毒”，大多数药物是需要经过肝脏代谢的，有些可能直接损伤肝脏，有些则在代谢过程中可能会损伤肝脏。

 

药物是造成肝损害的重要因素。据统计，大约有1100种药物可能造成肝损伤，而在这些引起肝脏损伤的药物中，传统中药排第一（约23%），抗结核药物排第二（约17.6%），抗肿瘤药物排第三（约15%）。

 

这种情况医学术语是“药物性肝损伤”，也叫“药物性肝病”，英文缩写DILI。

 

比如，乳腺癌化疗药物中，吉西他滨、紫杉醇、顺铂、卡培他滨、吡柔比星、多西他赛等药物可能有肝脏毒性，使用后有可能出现肝功能异常。

 

 

考虑到张阿姨之前检查身体的各项指标都基本正常，而且目前正使用化疗药——紫杉醇，有一定的肝脏毒性。本次出现的肝功能异常，很有可能与使用的化疗药物有关。

 

那是不是所有化疗后检查出的肝功能异常，都可能是药物性肝损伤呢？

 

并不是所有化疗后患者的肝功能异常都跟药物有关。据统计，药物性肝损伤的年发病率大概是23.8例/10万人。

 

不过，在临床上，以下这几种类型的患者出现药物性肝损伤的概率比较高。

 

● 晚期多线治疗的肿瘤患者

● 应用化疗药物剂量偏大者

● 有肝转移瘤或者合并其他肝脏基础疾病者

● 年龄偏大者

● 既往酗酒、重度营养不良的肿瘤患者

● 同时使用的伴随药物较多的肿瘤患者

 

 

DILI诊断的基本条件

 

药物性肝损伤的诊断是有条件的

1. 有药物暴露史

2. 排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤

3. 可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息

4. 肝脏损伤在相应的潜伏期，通常1-4周

5. 停药后，肝功能指标有所改善

6. 偶尔再次给药，迅速激发肝损伤

 

 

首先，病人必须要有明确的用药史（比如，使用过传统中药、抗肿瘤药物或者其他药物及保健品等）。

 

同时，还要排除其他原因或者疾病导致的肝功能损伤（比如，病毒性肝炎、肝转移瘤快速进展、自身免疫性肝炎等疾病）。

 

有一部分药物性肝损伤的病人会出现两个明显的特征。

 

# 停药后，肝功能指标有所改善

# 偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。

 

因此，不是所有病人的肝功能异常都跟药物有关。

 

肝功能的化验单该怎么看呢，我应该重点关注哪些指标？

 

 

▲ 肝功能的化验单图例

 

您要想了解自己的肝功能情况，要重点关注这三个主要的指标（参考值会因检验设备和检测方法的不同而变化）：

 

 

# 谷丙转氨酶（ALT）

参考值7-40U/L，ALT被认为是肝功能损害最敏感的监测指标

 

 

# 谷草转氨酶（AST）

参考值13-35U/L，AST与ALT联合检测可以帮助确定肝脏或其他器官是否受损

 

 

# 总胆红素（TBIL）

参考值3.4-22.2μmol/L，该指标偏高或偏低都对人体肝脏有损伤，偏高可能是溶血性黄疸、恶性贫血、中毒性或病毒性肝炎等，偏低则常见于缺铁性贫血

 

 

因此，温馨提示各位病友，肝功能的化验单上，我们不仅要关注谷丙转氨酶和谷草转氨酶的数值，还要关注胆红素的数值哦~

 

 

那我如何判断肝损伤程度呢，会影响后续的化疗吗？

 

《药物性肝损伤诊治指南》将药物性肝损伤分为5个级别，大多数患者出现的肝损伤是轻-中度，可以恢复，基本不会影响化疗。

 

    1级（轻度）

谷丙转氨酶和/或碱性磷酸酶呈可恢复性升高，但血清总胆红素＜2.5mg/dL，没有凝血障碍（INR＜1.5）。

 

    2级（中度）

谷丙转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，伴有总胆红素水平升高（TBIL≥2.5mg/dL），或无高胆红素血症但有凝血障碍（INR≥1.5）。

 

    3级（重度）

谷丙转氨酶和/或碱性磷酸酶水平升高，伴有总胆红素水平升高（TBIL≥5mg/dL）和/或INR≥1.5，并因药物性肝损伤需要住院或导致住院时间延长。

 

    4级（急性肝衰竭 ）

谷丙转氨酶和/或碱性磷酸酶水平升高，伴有总胆红素水平升高（TBIL≥10mg/dL或每日上升≥1mg/dL），INR≥2.0或凝血酶原活动度＜40%，并伴有以下情况之一者：腹水或肝性脑病，或与DILI相关的其他器官功能衰竭。

    5级（致命）

因药物性肝损伤导致病人死亡或需要肝移植。

 

 

 什么程度的药物性肝损伤需要停药，不能进行化疗呢？

 

 

以下是指南给出的药物性肝损伤的停药指征：

 

 

为了患者化疗的安全，制定每次化疗方案前，我们会对患者的肝功能进行详细评估，可以进行化疗的肝功能指标如下：

 

1. 无肝转移瘤的患者，肝转氨酶（谷丙转氨酶/谷草转氨酶）需要在正常上限的3倍之内。

 

2. 合并肝转移瘤的患者，肝转氨酶（谷丙转氨酶/谷草转氨酶）需要在正常上限的5倍之内。

 

如果出现肝功能严重损伤，比如谷丙转氨酶或谷草转氨酶数值达到200U/L以上，我们建议待肝功能恢复至可化疗的程度再化疗。

 

同时，临床医生在化疗过程中也会根据肝功能的变化作出相应的处理，如果出现严重的肝功能损伤情况，会及时停用相关药物，并及时调整化疗方案。

 

温馨提示正在化疗的各位病友，不要忘记定期复查肝功能哦~

 

是否需要吃护肝药呢？

 

像张阿姨这种轻度肝损伤，由于炎症比较轻，建议可以使用一段时间的护肝药。服药后1~2周，定期复查肝功能，注意肝转氨酶指标的变化。

 

具体的护肝药物和使用疗程，医生会酌情根据肝功能情况进行选择。

 

 

 

参考文献

[1] 于乐成,等.药物性肝损伤诊治指南[J].实用肝脏病杂志,2017,20(02):257-274.

[2] Kwo PY,et al.Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1)18-35.

[3] 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.中华肝脏病杂志.2015;23(11)：810-820.

[4] 王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位[J].中华肝脏病杂志,2011,19(1):76-77.

 

 

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罗思敏医生|撰文

丁林潇潇医生 尤秋婷医生|审核

常钰滢|排版

千库网|图源