当乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移的患者，因各种原因无法进行保乳手术或乳房重建术时，改良根治术便是最常用的乳腺癌手术方式。

 

 

在前文《乳腺癌保乳手术究竟是怎么做的？》中，我们详细介绍了保乳手术的过程，术前术后注意事项，并发症等问题。

 

→点击查看《乳腺癌保乳手术究竟是怎么做的？》

 

这期，我们来介绍作为乳腺癌患者外科治疗的标准手术方式——改良根治术。

 

 

方医生专栏，知其所以然！

 

方颖青医生

 

-中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院外科学博士毕业

-国家高级催乳师

 

师从苏逢锡教授及于风燕教授。以第一发明人获3份乳腺手术相关的国家知识财产权局“实用新型专利证书”。

 

从事乳腺专业学习及研究6年余，具有丰富临床经验，擅长乳腺肿瘤的临床诊治，熟练掌握乳腺癌传统保乳手术及改良根治术。对良性乳腺疾病具有丰富临床经验，包括良性乳腺肿物的微创/开放切除手术，以及乳头溢血、溢液的手术治疗。目前已经完成超过1000例良性乳腺肿物微创旋切术。

 

 

改良根治术

 

 

1882 年，美国外科医生 William Halsted 创立了乳腺癌根治术，切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结。

 

随后，Willy Meyer 提出在Halsted术式的基础上进一步切除胸小肌，乳腺癌根治术成为当时乳腺癌手术的经典术式。

 

图片来源：en.wikipedia.org

 

至20世纪中叶，大家对乳腺癌的认识日渐深入，同时放疗技术也逐渐成熟。为了提高患者生活质量、减少并发症，专家们提出许多手术改良观点。

 

1948 年，伦敦德尔塞克斯医院外科医生David Patey和W.H. Dyson提出了改良乳腺癌根治术 (modified radical mastectomy)，切除范围是在乳腺癌根治术基础上保留胸大肌，保持胸壁的外形和功能，便于进行乳房重建。

 

 

随后，医生Hugh Auchincloss和John Madden 进一步改良了该术式，提出同时保留胸大肌和胸小肌。

 

 

目前临床上绝大多使用 Auchincloss 术式的改良根治术。

 

图片来源：vdocuments.mx

 

由于后期大量临床研究证实，改良根治术与乳腺癌根治术对患者的生存率影响基本相近，但前者在功能以及美容整形方面有明显的优越性。

 

因此，改良根治术逐渐取代乳腺癌根治术，成为乳腺癌患者外科治疗的标准手术方式。

 

 

适应证和禁忌证

 

适应证

 

1. 不适宜保留乳房的早期乳腺癌患者；

2. 临床评价手术可以达到切缘阴性的患者。

 

 

禁忌证

 

1. 不能耐受手术；

2. 不能达到切缘阴性。

 

 

 

术前准备

 

 

1. 患者术前全身检查，确认无手术禁忌证；

2. 签署知情同意书；

3.全身麻醉术前需禁食，禁水。

 

 

手术步骤

 

01、全身麻醉

 

 

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02、常规消毒铺无菌单

 

 

03、手术切口：

 

切口包括乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤。多采用横行切口，根据肿瘤位置适当调整。

 

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04、皮瓣游离：

 

皮瓣游离范围以完全切除乳腺腺体为原则。

 

05、腺体切除

 

06、腋窝淋巴结清扫：

 

检出≥10 枚淋巴结准确评价腋窝淋巴结状况。

 

 

07、止血和引流：

 

切除乳腺组织并完成腋窝淋巴结清扫后，确认彻底止血，腋窝淋巴结和胸骨旁各放置1条引流管。敷料覆盖伤口，酌情加压包扎。

 

图片来源：mskcc.org

 

 

术后注意事项 

 

 

# 术后无明显不适的患者，建议术后第二天可适当活动；

 

早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。

 

# 保持切口干洁，出院后每2-3天换药一次。

 

# 拆线与否以及拆线时间根据实际情况予不同处理。

 

# 出院后观察引流液的色泽，如色泽与之前明显改变，持续多量鲜红或暗红， 需及时咨询医护人员；

 

出院后引流量需要每24小时记录一次。连续三天、每天引流量≤20ml才能拔除引流管，拔除过早容易发生皮下积液；

 

亦不需要等待引流量为零才拔除，自体可吸收少量积液，长期留置引流管是导致感染的原因之一。

 

# 为促进上肢功能的恢复以及防止上肢水肿的发生，上肢功能锻炼十分重要，患者需按时训练。

 

# 术后病理结果大概需要14个工作日。病理结果出来后会由疾病管理师通知患者返院，与医生共同讨论下一步的治疗方案。

 

 

术后并发症

 

 

● 术后出血：发生术后出血的患者，一般可选择局部压迫，不能缓解的患者需及时清创止血。

 

● 切口感染：高龄、糖尿病、营养状况不良以及新辅助化疗是切口感染的高危因素。

 

● 皮瓣坏死

 

● 皮下积液：肥胖、高龄、低蛋白血症、新辅助治疗后、大范围淋巴结清扫、以及引流管不通畅是发生皮下积液的常见原因；

 

 

保持良好的负压引流是减少皮下积液的关键。

 

 

● 皮肤感觉异常：手术后胸壁、上臂内侧和腋窝皮肤感觉异常是常见的术后并发症。

 

● 上肢水肿：可发生于手术后即刻，也可在术后数月或数年之后发生。

 

 

术后即刻上肢水肿与术后过度包扎导致静脉回流障碍有关。晚期上肢淋巴水肿的主要原因是上肢淋巴回流障碍。其中腋窝淋巴结清扫、放疗是主要诱因。

 

预防措施包括规范前哨淋巴结活检技术，避免不必要的腋窝淋巴结清扫手术；科学指导上肢功能锻炼、减少患侧上肢过度负重和患侧上肢静脉穿刺等诱发因素。严重的上肢淋巴水肿须通过综合治疗处理。

 

 

# 常见问题 #

 

 

Q 手术时间大概多久？

 

改良根治术实际操作用时大约2小时。麻醉以及麻醉后患者恢复等过程均需要一定时间，因此整个过程大约需要4小时。

 

Q 手术出血量多吗？需要进行输血吗？

 

大多情况下，改良根治术出血量不多，并不需要进行输血。

 

Q 什么时候才能明确是否需要化疗？

 

对于非新辅助化疗患者，需待术后病理结果明确下一步治疗方案， 是否需要化疗等进一步治疗。

 

 

参考文献

 

[1] 宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志，2018，38（8）：851-854.

 

 

 

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方颖青医生|撰文

尤秋婷医生|审核

常钰滢|排版