一名女性乳腺癌患者，手术前需要先采用新辅助化疗。考虑到患者才33岁，尚有生育的需求，医生为她制定了对卵巢功能损伤最小的AC方案。

 

连续用药4个周期后，效果不甚理想，需要进一步换用其他用药方案。这期间，患者前往生殖中心进行卵巢功能评估。

 

遗憾的是，此时卵巢里的卵子，几乎所剩无几，患者日后生育的希望已变得非常渺茫……

 

这是发生在李婷婷医生身边的真实故事，专注于乳腺癌患者生育力保护的她，每天都在与年轻的女患者打交道，见证着她们在抗癌和孕育之路的喜与悲。

 

得了乳腺癌，还能不能正常生育？

 

本期，李婷婷医生就将带领我们，一窥究竟。

 

李婷婷
生殖医学博士
中山大学附属第六医院生殖医学中心主治医师

 

我还能做母亲吗？
每年有上万人面临选择与困惑！

 

回到数十年前，得了癌症还想生孩子，几乎是想都不敢想的事情。

 

那时候，能把命保住，最大限度地降低复发和转移的风险，就已经是不幸中的万幸了。

 

如今，随着癌症诊断与治疗技术的进步，加之妇科生殖领域的不断发展，对于不少癌症患者，尤其是年轻乳腺癌患者而言，做母亲的愿望，已变得不再难实现。

 

注意：这里说的“年轻乳腺癌患者”，特指发病年龄≤35岁的乳腺癌患者。

 

从主观上而言，相较于35岁以上的乳腺癌患者，年轻乳腺癌患者之中，未婚未育、已婚未育、已婚已育一孩的比例更高。相应的，她们对生育的需求也较为强烈。

 

客观上来看，35岁可以说是女性生育年龄的分水岭。须知，女人一生中的卵子总数是确定的，在三四十年的生育期里，卵巢内只有300～400个卵泡能发育成熟并排出。

 

35岁之前，女人肾精足、气血旺，怀孕生子相对容易，尤其以25~30岁为黄金生育年龄；过了35岁，女性卵巢储备功能减退，卵泡数量和卵子质量都大打折扣，受孕概率会显著降低。

 

也许你会问，我国年轻乳腺癌患者有多少呢？

 

事实上，乳腺癌虽然多发于中老年女性，但我国的乳腺癌平均发病年龄是48.7岁，比欧美国家提前了10岁。这之中，年轻乳腺癌患者在全部乳腺癌患者中所占比例达到了10%以上。

 

以2015年为例，这一年我国乳腺癌新发病例人数为26.86万。也就是说，当年至少有2.68万的年轻乳腺癌患者，面临着生育方面的选择与困惑。

 

  化疗、放疗、内分泌治疗  
 对卵巢功能的损伤有多大？

 

乳腺癌对于生育的影响，主要体现为抗肿瘤治疗会对卵巢功能带来一定程度的损伤，这正是大部分有生育需求的患者的担忧所在。

 

究竟，化疗、放疗、内分泌治疗等，对卵巢功能带来的伤害有多大？

 

首先，我们来看放疗——它对乳腺癌患者的生育影响几乎可以忽略不计。

 

因为常规下，乳腺癌的放疗照射靶区多位于病灶（乳房和/或区域淋巴结）。这些病灶往往与卵巢“相距甚远”，不会让卵巢受到电离辐射的“牵连”。

 

少数情况下，卵巢也可能被无辜的“闪射”到，但微小的放射剂量基本不会对卵巢构成威胁。

 

再来看内分泌治疗——它对患者生育的影响主要体现在时间上。

 

常规而言，内分泌治疗期间，是不能够怀孕的。停止内分泌治疗之后，要过半年才可以开始受孕。

 

尤其对于复发风险高的患者，至少应完成5年期的内分泌治疗，在此期间，医生是不主张患者为了生育而中断常规的内分泌治疗的；若复发风险较低，可以在内分泌治疗2年后进行妊娠，待分娩完，仍建议继续完成剩余的内分泌治疗。

 

然而，育龄期女性，有几个经得起2年、5年，甚或更久的等待？何况，整个抗肿瘤治疗结束后，为了避免对胎儿的健康风险，医生仍建议至少等待6个月再实施生育计划。

 

如此一来，患者往往错过了最佳的自然生育时机。

 

最后来看化疗——这是对患者卵巢功能损伤最大的治疗。

 

都说“杀敌一千，自损八百”，化疗药物虽然能够杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长，但威力甚猛的它一旦“杀红了眼”，往往敌我不分，连正

常细胞也不放过，给身体带来各种毒副反应，这之中就包括了卵巢早衰。

 

当然，不同的化疗药物，对卵巢功能的损伤程度不一样。就单种药物而言，烷化剂（环磷酰胺、美法仑等），造成的卵巢功能损伤风险最高；铂类（顺铂、卡铂）及阿霉素（多柔比星）为中风险；甲氨喋呤、长春新碱等，为低风险；紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇等），尚存争议。

 

至于常用靶向治疗药物，如曲妥珠单抗、拉帕替尼、贝伐珠单抗等，目前被归类为风险未知级别，部分专家倾向于会增加卵巢早衰的风险。

 

化疗对卵巢的杀伤力有多大？

化疗可导致乳腺癌患者卵巢早衰，但患者年龄不同、采用的化疗方案不同，所导致的卵巢早衰比率不一样。

 

           表1：不同年龄的患者，采用不同化疗方案后，导致卵巢早衰的比率
           注：OR = 病例组的暴露比值/对照组的暴露比值

 

想抗癌，也想做母亲   

有没有两全其美的办法？

 

对照上面的表1，再回到开篇那位33岁想怀孕的患者，你也许感到困惑：

 

医生为她制定AC用药方案，原则上卵巢早衰的比例不是才13%吗，为什么用药四个周期后，她的卵巢功能就耗竭了？

 

这是因为表中统计的是客观概率，而每位患者的主观情况存在着不同程度的偏差。

 

事实上，化疗药物对卵巢功能的损害，取决于多方面的因素——诸如药物剂型、药物用量、不同的用药方案、患者的年龄，以及患者接受化疗前的卵巢储备功能等，均需考虑在列。

 

基于此，有生育需求的育龄期乳腺癌患者，尤其是35岁以前的年轻患者，就诊之初一定要明确表达自己的想法，在抗肿瘤治疗的同时，做好生育管理。为此，乳腺外科医生、乳腺肿瘤内科医生、生殖科医生、妇产科医生等，将进行多学科会诊，为患者制定个性化的整体治疗方案。

 

如果条件允许，一般建议在抗肿瘤治疗结束6个月以后实施计划生育，首选自然妊娠。难以自然妊娠者，可由生殖医生在评估患者的卵巢功能和肿瘤治疗对生育力的影响后，制定相应的生育力保护策略。

 

也就是说，生育力保护策略，将最大限度地助力育龄期乳腺癌患者，实现做妈妈的梦想！

 

 

◎什么是生育力保护策略？卵子、胚胎和卵巢，这三者的冻存有什么区别？怎样选择最适合自己的助孕方法？

 

◎下期头条，李婷婷医生将继续为大家答疑解惑！感兴趣的朋友们，不妨点击图片查看视频学习起来吧~

 

 

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康倩|撰文
李婷婷医生 尤秋婷医生|审核
刘乔宁|排版
苏逢锡专科门诊部|图源