医生，我做了乳腺癌改良根治手术+腋窝淋巴结清扫术后，提示有 1 枚淋巴结阳性，这种情况需不需要放疗呢？”

“1 ～ 3 枚淋巴结转移的乳腺癌患者是否需要照射淋巴引流区？”这是临床上比较有争议的话题，本期文章，我们特别邀请了北京大学深圳医院放射治疗科主治医师杨梦祺医生，为大家讲讲这种情况的乳腺癌患者，放疗究竟是“锦上添花”，还是“不可或缺”？

 

 

 

 

 

无论是保乳手术或者乳房全切手术的患者，如果术后病理提示腋窝淋巴结阳性，放疗除了照射乳房或胸壁以外，往往还需要照射区域淋巴结（一般包括患侧锁骨上下区和内乳淋巴结）；对于未行腋窝淋巴结清扫手术的患者，可能还需要照射未清扫的高危腋窝。

 

▲ 区域淋巴结包括腋窝淋巴结（深蓝色+深绿色+浅绿色）、锁骨上淋巴结（黄色）、内乳淋巴结（紫色）

 

 

然而，这也不是一概而论的。

根据腋窝淋巴结转移的大小和数目，腋窝淋巴结阳性也可分为以下好几个不同的阶段

 

1 N0（i+）：腋窝淋巴结中可见到孤立肿瘤细胞群

2 N1mi： 腋窝淋巴结微转移，肿瘤最大直径＞0.2 mm，或单个淋巴结单张切片组织中肿瘤细胞数量超过 200 个，但最大径≤ 2 mm

3 N1：1 ～ 3 枚腋窝淋巴结转移

4 N2：4 ～ 9 枚腋窝淋巴结转移

5 N3：10 枚或 10 枚以上腋窝淋巴结转移

 

 

其中：

NO（i+）：按照 N0 来进行治疗决策：即术后无需进一步照射区域淋巴结。

N2 和 N3：腋窝淋巴结转移数目多，患者更能从区域淋巴结放疗中获益，术后需要照射区域淋巴结。

N1mi 和 N1：而对于仅微转移或 1 ～ 3 枚淋巴结转移的患者，能否从术后区域淋巴结放疗中获益，一直存在巨大的争议。

目前，大部分已发表的术后放疗的临床研究和荟萃分析均支持 N1 患者可以从区域淋巴结中显著获益。

 

 

▲ Mayo Clinic. Radiation therapy for breast cancer

 

 

 

 

我们进一步看看乳腺癌诊疗指南的建议和推荐

 

NCCN 指南

1. 保乳术后的患者，除患侧全乳照射以外

✔1 ～ 2 枚腋窝淋巴结转移，可考虑包括未清扫腋窝的区域淋巴结放疗;

✔3 枚腋窝淋巴结转移，强烈推荐区域淋巴结放疗;

✔≥ 4 枚腋窝淋巴结转移，要进行包括未清扫腋窝的区域淋巴结放疗。

 

 

 

2. 乳房全切术后的患者：

✔1 ～ 3 枚腋窝淋巴结转移，强烈建议行胸壁+包括未清扫腋窝的区域淋巴结放疗；

✔≥ 4 枚腋窝淋巴结转移，要进行胸壁+包括未清扫腋窝的区域淋巴结放疗。

 

 

※ 无论是保乳还是全切，只要 4 枚及以上腋窝淋巴结转移的患者，术后区域淋巴结放疗为 1 类证据推荐（可理解为绝对放疗指征）。

 

 

CSCO 乳腺癌诊疗指南

在 CSCO 乳腺癌诊疗指南里，对于乳腺癌术后放疗的推荐更加详细，根据是否行新辅助化疗分为两部分。考虑到新辅助化疗需要综合权衡淋巴结的转归情况，相对复杂，在此我们主要讨论「未行新辅助化疗」的放疗建议。

 

1. 保乳术后的患者

✔前哨淋巴结 1 ～ 2 枚阳性且未行腋窝淋巴结清扫：

I 级推荐是全乳放疗±瘤床加量＋包括未清扫的高危腋窝在内的区域淋巴结照射；

II 级推荐是区域复发低危的患者可考虑包括腋窝在内的高切线野全乳放疗±瘤床加量，复发风险低的患者可以免除锁骨上下区的照射。

 

✔腋窝淋巴结 1 ～ 3 枚阳性且行腋窝清扫：

I 级推荐是全乳放疗±瘤床加量＋区域淋巴结照射（不需要包括已清扫的低位腋窝）；

II 级推荐是区域复发低危的患者可考虑仅照射全乳。

 

✔当腋窝淋巴结转移 ≥ 4 枚，区域淋巴结放疗没有争议。

 

 

 

2. 乳房全切术后的患者

✔腋窝淋巴结 1 ～ 3 枚阳性：

I 级推荐是胸壁＋区域淋巴结放疗，需要包括未清扫的高危腋窝；

II 级推荐是低复发风险可考虑豁免术后放疗。

 

✔当腋窝淋巴结转移 ≥ 4 枚，I级推荐是胸壁＋区域淋巴结放疗，不存在豁免放疗的推荐。

 

 

※ 综上，CSCO 指南对 N2 及以上的患者推荐术后区域淋巴结放疗为 1 类证据级别，而对 N1 患者推荐术后区域淋巴结放疗为 2 类证据级别。N1 的患者无论保乳手术还是全切手术，均存在低复发风险患者可考虑豁免放疗的推荐。

 

指南里也提到了对于 N1 的患者，鼓励其积极参加国内外针对区域淋巴结放疗的前瞻性临床研究。

 

 

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范

1. 保乳术后的患者

✔如果行腋窝清扫术后，腋窝淋巴结有转移，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包括乳腺及区域淋巴引流区；

✔如果未行腋窝清扫，推荐放疗医生根据患者的复发风险选择高切线 （腋窝Ⅰ~Ⅱ站），或高切线+锁骨上下，或全腋窝 （Ⅰ~Ⅲ站）+锁骨上。

 

 

2. 乳房全切术后的患者

肿瘤＜ 5 cm且 1～3 枚淋巴结转移，现有证据支持术后放疗可降低局部复发、复发及乳腺癌相关死亡风险。但是，对于这群患者里的低危亚组，需要权衡放疗的获益和风险。

✔术后放疗可能在以下患者中更有意义：年龄≤40岁，清扫淋巴结数目＜10枚时转移比例＞20%，激素受体阴性，HER-2 过表达，组织学分级高，以及 LVI 阳性等。

✔对于合并存在多个低危复发因素的患者，如老年，肿瘤分期为T1 ，脉管癌栓阴性，1 枚或少量淋巴结转移（如淋巴结微转移或ITC），组织学分级低，激素受体强阳性及有限生存期等，需要充分告知患者术后放疗的获益、治疗风险及并发症，酌情考虑免除局部放疗。

 

 

 

  总    结  

结合当前国内外乳腺癌的诊疗指南，1 ～ 3 枚淋巴结阳性的患者是否照射区域淋巴结仍然存在争议，考虑目前缺乏高级别的循证医学证据，指南仍保留对 N1 患者区域淋巴结放疗的推荐，尤其是高危 N1 患者。

现阶段，我们放疗医生也会全面评估患者的复发风险，筛选临床低危的患者，让低危患者充分知情理解后共同决定是否照射区域淋巴结，同时也鼓励 N1 的乳腺癌患者加入国内相关的临床研究。

 

 

参考文献

[1]  AJCC第八版分期

[2] 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2025版）

[3] NCCN乳腺癌临床实践指南（2025版）

[4] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024版）声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

 

END

 

工作人员

作者丨杨梦祺医生

排版丨林允夏子

审核丨尤秋婷医生

图源丨千库网

 

 

苏逢锡教授团队