“医生，服用内分泌药物之后，妇科彩超检查说发现子宫内膜增厚，我该怎么办？”

 

有些乳腺癌病友不太理解，在经历了手术、化疗、放疗等“九九八十一难”之后，为什么还需要进行漫长且还可能有副作用的内分泌治疗呢，不能提前停药吗？

 

那么今天，我作为专业乳腺内科医生，来和大家讲讲，内分泌治疗期间的注意事项和如何预防及处理子宫内膜病变。

 

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更加从容地应对乳腺疾病！

 

 

 01、内分泌治疗的必要性

 

临床医生如此强调术后内分泌治疗，是因为60%～75%的乳腺癌患者ER/PR呈阳性，也就是激素受体阳性型乳腺癌（Luminal型）。

 

这种类型乳腺癌的产生和发展依赖于雌激素，所以，内分泌治疗的核心——剥夺和阻断雌激素！

 

内分泌药物正是通过剥夺和阻断雌激素，从而降低乳腺癌患者的复发几率。因此，对于激素受体阳性型的乳腺癌病友来说，内分泌治疗至关重要！

 

内分泌治疗期间如果进入绝经期或者出现严重的不良反应，可以在乳腺专科医师的建议下更换药物，但不建议提前停内分泌治疗！

 

 

 02、内分泌治疗药物

 

乳腺癌内分泌治疗主要有三大核心药物

SERM类药物（TAM/TOR）：主要为他莫昔芬、托瑞米芬；

AI 为芳香化酶抑制剂：主要包括阿那曲唑、来曲唑和依西美坦；

OFS 是卵巢功能抑制剂，也就是俗称的“肚皮针”，包括：戈舍瑞林、亮丙瑞林等；

 

根据目前的国内外指南，内分泌治疗策略可分为：

▷ 绝经前、中低危患者：

SERM类药物 ± OFS 长达5-10年

▷ 绝经前、高危患者：

AI +OFS 5年，序贯AI（绝经）/ SERM类药物 5年

▷ 绝经后患者：

AI 5年，序贯 AI/SERM 5年

 

内分泌治疗是一把双刃剑

 

虽然内分泌药物在降低乳腺癌复发中起到至关重要的作用，但长期服用内分泌药物可能对骨质、心血管系统、女性生殖系统等会产生相应影响。比如出现骨质疏松、高血脂、卵巢囊肿、子宫内膜病变等并发症。

 

下面我们重点关注子宫内膜病变问题。

 

 03、内分泌治疗所导致的子宫内膜病变

 

内分泌治疗导致的子宫内膜病变包括三种主要形式：

● 子宫内膜息肉（最常见）

● 子宫内膜增生

● 子宫内膜癌（最可怕）

 

听起来似乎有点可怕？别着急，我们将目前几种主要的内分泌药物对子宫内膜病变的影响进一步对比。

 

 

1 // 他莫昔芬（TAM）

 

有数据显示，长期使用TAM可引起子宫内膜相关病变。其中，子宫内膜息肉是TAM相关的最常见的子宫内膜病变，发生率约8%～36.0%，呈剂量和时间依赖性。

 

但是也不要紧张，他莫昔芬导致子宫内膜癌的发病率很低很低。研究显示，使用他莫昔芬10年的乳腺癌患者，子宫内膜癌的发生几率只有3%。

 

2 // 枸橼酸托瑞米芬（TOR）

 

托瑞米芬会导致部分病人出现子宫内膜增厚、阴道流血等症状，但是，托瑞米芬导致子宫内膜病变的发生率低于他莫昔芬。

 

3 // 阿那曲唑、来曲唑和依西美坦（AI）

 

子宫内膜病变发生率明显低于他莫昔芬，并且绝经后患者长期使用AI可减轻他莫昔芬相关的子宫内膜增厚。

 

内分泌治疗对子宫内膜病变影响的顺序：

他莫昔芬＞托瑞米芬＞阿那曲唑、来曲唑和依西美坦

 

综上所述，他莫昔芬所致子宫内膜病变发生率最高，因此，服用他莫昔芬的病友需要定期密切观察。

 

更需要强调的是，他莫昔芬的生存获益远远大于其发生子宫内膜病变的风险，即使有一些不良反应，内分泌药物该吃还是得吃，请千万不要随意停药！

 

 

 04、宫内膜病变的预防及应对措施

 

    内分泌治疗期间如何监测子宫内膜病变？

 

①经阴道超声：优点是无创、最方便、可重复，但是准确度欠佳，有一定假阳性率。

( 绝经前患者监测经阴道超声时机在月经结束后2-7天；绝经后患者监测经阴道超声时机无特殊要求，方便即可。)

 

②宫腔镜：优点是准确度高，宫腔镜检查下子宫内膜活检是诊断子宫内膜病变的金标准。以往的宫腔镜检查有一定的创伤，不适用于临床常规监测，但是随着医疗技术的发展，现在的宫腔镜检查趋向于微创，损伤更小，有需要的病友可以至妇科门诊详细咨询。

● 建议在内分泌治疗前做经阴道超声检查，如有异常及时妇科就诊处理；如无异常留取基线数据，日后定期观察、对比。

● 在内分泌治疗过程中，常规每3～12个月复查妇科彩超；在治疗过程中如出现任何异常妇科症状（阴道流血或分泌物增多），需随时复查经阴道妇科彩超及宫腔镜检查。绝经前患者监测经阴道超声时机：月经结束后2-7天。

● 对于使用他莫昔芬的患者，子宫内膜厚度大于8mm建议行子宫内膜活检。

● 对于使用托瑞米芬、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的患者，子宫内膜厚度大于4mm建议行子宫内膜活检。

 

    哪些情况的子宫内膜病变需要干预？(指南推荐)

 

子宫内膜息肉：一旦发现子宫内膜息肉，应予以切除。

子宫内膜增生，不伴不典型增生：不推荐孕激素、曼月乐和避孕药，不推荐子宫内膜消融术（1）绝经前：联合GnRH-a+AI。（2）绝经后：更换为AI或TOR，适当放宽子宫+双侧附件切除术指征。

子宫内膜不典型增生：腹腔镜子宫+双侧附件切除术为标准术式；

子宫内膜癌：不推荐保留生育功能，不推荐保留卵巢，推荐行BRCA1/2和林奇综合征基因突变检测。其治疗原则同普通子宫内膜癌。

 

温馨提醒各位病友，内分泌药物治疗期间请定期复查妇科彩超。如果出现子宫内膜病变，请不要忽视它，建议进一步到乳腺专科门诊或者妇科门诊就诊处理

 

 

参考文献

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10): 954-1040.

[2] 乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）

 

 

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罗思敏医生|撰文

丁林潇潇医生 尤秋婷医生|审核

常钰滢|排版

千库网|图源