之前，为大家讲解了全乳切除术后的乳房重建这一浩大工程，但如果不是行乳房切除术那如何进行重建呢？

 

那么又到了我们的“究竟是怎么做”系列，这期我们来讲讲乳房内腺体整形手术究竟是怎么做的。

 

→点击查看《方医生专栏 | 全乳切除术后乳房重建究竟是怎么做的？》

 

为了获得更好的乳房外形，在 20 世纪 90 年代早期，德国专家 Werner  Audretsch 最早提出了肿瘤整形修复术（oncoplastic surgery）的概念。

 

 

 

图片来源：zebra brustkrebs.de

 

其为肿瘤切除术的肿瘤安全原则与整形修复原则相结合，在确保肿瘤学安全性的前提下，将整形的技术应用于保乳手术中，以便在乳房体积大和肿瘤体积大的患者中取得良好的肿瘤学疗效，及令人满意的美容效果。

 

这种技术最初流行于欧洲，最终在全球范围内被广泛接受。

 

接下来，我们细说乳腺肿瘤整形修复术的其中一种手术方式——乳房内腺体整形手术。

 

 

乳腺肿瘤整形修复术的分类

 

 

乳腺肿瘤整形修复术的术式较多，包括：

 

● 以容积移位为主的乳房内腺体重建

 

● 以容积替代为主的皮瓣转移术

 

● 保留或不保留乳头乳晕部的皮下切除+硅胶假体植入术

 

为选择和确认合适的患者接受乳腺肿瘤整形修复术，目前有多个分类系统建立了乳腺肿瘤整形修复术指证的选择流程。

 

其中，Clough等设计的分级系统中量化标准是最明确的，他们以手术切除的标本体积与同侧乳房体积比作为选择基本原则。

 

按切除的标本体积/乳房体积比可将手术分为以下 3 类。

 

 

 

 

乳房内腺体整形术前准备

 

 

1. 患者术前全身检查，确认无手术禁忌证；

2. 签署知情同意书；

3. 全身麻醉术前需禁食，禁水；

4. 体检不能触及病灶者在手术前需行病灶定位。

 

 

手术步骤

 

01、全身麻醉

 

图片来源：link.springer.com

 

02、常规消毒铺无菌单

 

03、切口：

 

对于位处不同象限的肿瘤，乳房内腺体整形术有着不同的切口。

 

图片来源：melbournebreastcancersurgery.com.au

 

04、切除范围：

 

须切除肿物范围内的全层腺体，前至皮肤，后至后间隙。

 

 

05、X 线摄片：

 

以明确病灶是否被完全切除。

 

▲ 切除肿物的X线影像示例图

 

06、切缘评估：

 

采用快速冰冻病理学检查于术中评价切缘状态。切缘阳性患者需继续手术，切除至切缘阴性或行全乳房切除术。

 

07、乳头乳晕复合体的重定位：

 

由于乳房皮肤部分被切除，因此需要重新将 乳头乳晕复合体移位至乳房中央。

 

图片来源：Clough KB, et al. Ann Surg Oncol, 2010,17(5):1375-1391.

 

08、放置钛夹：

 

钛夹放置在原发灶周围的腺体组织表面，作为术后放疗的瘤床标记，便于术后影像随访。

 

 

→点击查看《乳腺癌 | 保乳术后，为什么我的乳房内有金属夹子？》

 

09、残腔修复：

 

确保边缘阴性后，通过周围腺体带蒂游离来填补残腔空缺。

 

10、腋窝淋巴结处理：

 

腋窝淋巴结临床阴性者行前哨淋巴结活检手术，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术。

 

腋窝淋巴结临床阳性者直接行腋窝淋巴结清扫术，清扫术后需在腋下放置 1 条引流管。

 

→点击查看《方医生专栏 | 乳腺癌手术，为什么腋窝淋巴结也要一起动？》

 

 

11、止血和缝合

 

 

 术后注意事项

 

 

# 术后无明显不适的患者，建议术后第二天可适当活动；

早期活动可改善呼吸和循环，降低肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的几率，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。

 

# 保持切口干洁，出院后每 2-3 天换药一次。

 

# 拆线与否以及拆线时间根据实际情况予不同处理。

 

# 若有进行腋窝淋巴结清扫患者，出院后观察引流液的色泽，如色泽与前明显改变，持续多量鲜红或暗红液体，需及时咨询医护人员；

出院后引流量需要每 24 小时记录一次。连续三天、每天引流量≤20ml才能拔除引流管，拔除过早容易发生皮下积液；

亦不需要等待引流量为零才拔除，自体可吸收少量积液，长期留置引流管是导致切口感染的重大原因之一。

 

# 为促进上肢功能的恢复和防止上肢水肿的发生，上肢功能锻炼十分重要，患者需按时训练；

 

# 术后病理结果大概需要 14 天工作日。病理结果出来后会由疾病管理师通知患者返院，与医生共同讨论下一步的治疗方案。

 

 

术后并发症

 

 

● 术后出血：发生术后出血的患者，一般可选择局部压迫，不能缓解的患者需及时清创止血。

 

● 伤口积液：术后早期出现的积液，若临床判断张力不大，无感染征象，可暂不予除，待其自然机化。

 

术后 2~3 周出现的积液，可在不影响美容效果的基础上，每 3~6 天进行一次抽液。

 

● 形态不良及双侧乳房不对称：原因为患者乳房体积较小，肿物过大，需切除范围较大，导致残余乳腺体积过小，或拒绝行对侧乳腺整形手术。

 

● 切口感染：高龄、糖尿病、营养状况不良以及新辅助化疗等是导致切口感染的高危因素。

 

● 脂肪液化：由于乳房内腺体整形对脂肪的动员较传统保乳手术多，因此术后脂肪液化现象更为多见，尤其对于脂肪含量较多的乳房。

 

● 乳头或皮肤坏死：乳头乳晕复合体的重置需游离乳晕皮肤，而乳头的血运相对其他部位较差，增加了术后坏死的概率。

 

 

 

 

参考文献

 

[1] 宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识 （2018 年版）[J]. 中国癌症杂志，2018，28（6）：439-480.

[3] Clough KB, et al. Ann Surg Oncol, 2010,17(5):1375-1391.

 

 

 

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方医生|撰文

尤秋婷医生|审核

常钰滢|排版