在前文《保乳手术的诞生》中，我们介绍了乳腺癌手术治疗的历史，治疗手段经历了从原始的局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术。保乳手术的出现，预示着无数女性的乳房得以挽救，术后的生活质量得以提高。

 

医学讲求循证，步伐的前进需要临床数据的支持，当中有哪些研究为保乳手术的奠定作出了贡献。

 

接下来，让我们随方医生继续从历史出发，一起回顾奠定保乳手术地位的经典研究。

 

 

方医生专栏，知其所以然！

 

 

 

 

方颖青医生

-中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院外科学博士毕业
-国家高级催乳师

 

师从苏逢锡教授及于风燕教授。以第一发明人获3份乳腺手术相关的国家知识财产权局“实用新型专利证书”。

 

从事乳腺专业学习及研究6年余，具有丰富临床经验，擅长乳腺肿瘤的临床诊治，熟练掌握乳腺癌传统保乳手术及改良根治术。对良性乳腺疾病具有丰富临床经验，包括良性乳腺肿物的微创/开放切除手术，以及乳头溢血、溢液的手术治疗。目前已经完成超过1000例良性乳腺肿物微创旋切术。

 

 

NSABP B-04研究

 

当初的主流观点认为肿瘤细胞是有序播散，其先发生局部浸润，再沿淋巴道转移，最后出现血行播散。

 

这意味着乳腺癌在一定时间是局部疾病，若能在它发生转移前，完整切除肿瘤以及相应的区域淋巴结，就能治愈该疾病。因此，当时乳腺癌的外科治疗以根治术或改良根治术为主，即手术范围皆需要切除患侧乳房以及腋窝淋巴结。

 

美国匹兹堡大学外科医生Bernard Fisher则提出了不同的观点—Alternative假说。

 

他认为肿瘤的播散是无序的，肿瘤并不是一个局部的疾病，在疾病的早期即可通过血液播散至全身，是一个系统性疾病。

 

为了证明该理论，Fisher在1971年7月开展了著名的NSABP B-04研究。

 

 

▲Bernard Fisher（1918-2019）
图片来源：pbs.org

 

 

NSABP B-04研究

这是一项多中心、前瞻性、随机对照试验，共入组了1665名可手术乳腺癌患者。

 

# 试验1 共有1079名临床腋窝淋巴结阴性患者，患者被随机分成3组：乳腺癌根治术；乳腺单纯切除+术后放疗；乳腺单纯切除。

 

# 试验2 共有586名临床腋窝淋巴结阳性患者，患者被随机分成2组：乳腺癌根治术；乳腺单纯切除+术后放疗。

经过25年的随访结果显示，除试验1在局部复发率有差异外，试验1、2的各亚组在无病生存（DFS），无远处转移生存（DDFS）以及总生存（OS）均没有统计学差异。

 

图片来源：arrangoizmd.com

 

NSABP B-04研究结果证实了乳腺癌是一个系统性疾病，局部治疗方式并不能改变乳腺癌患者的生存率。

 

由此治疗观念转变为手术方式不必进行的那么彻底，多样化治疗的理论。

 

接下来，为了证明保乳手术的有效可行，需要与切乳手术的疗效进行相比。因此，从1970年开始，学者们在全球开展了6项大规模的保乳手术对比切乳手术的临床前瞻性随机试验。

 

保乳手术对比切乳手术的临床研究

 

6项研究按时间顺序分别为法国的IGR研究、意大利的Milan研究、美国的NSABP B-06研究、美国的NCI研究、欧洲癌症研究与治疗组织的EORTC 10801研究，以及丹麦的DBCG-82TM研究。

 

其中各研究纳入标准、切乳方案以及保乳方案有所不同。

1、研究纳入标准：

 

IGR
            
 肿瘤直径≤2cm，T1aN0,1a,1bM0

 

Milan
           
 肿瘤直径≤2cm，T1N0M0

 

NSABP B-06
                     
 肿瘤直径≤4cm，T1,2N0,1M0

 

NCI
            
 肿瘤直径≤5cm，T1,2N0,1M0

 

EORTC 10801
                       
 肿瘤直径≤5cm，T1,2N0,1M0

 

DBCG-82TM
                     
 任何的肿瘤直径，排除IIIb期和IV期

 

2、切乳方案：

 

IGR 改良根治术

Milan 乳腺癌根治术

NSABP B-06  乳腺癌根治术

NCI  改良根治术

EORTC 10801  改良根治术

DBCG-82TM  改良根治术

 

3、保乳方案：

 

IGR  肿块切除术

Milan 象限切除术

NSABP B-06 肿块切除术

NCI 肿块切除术

EORTC 10801 肿块切除术

DBCG-82TM  肿块切除术

 

6项研究结果如下表所示：

 

注：*为10年随访结果

 

以上6项研究虽然在入组条件、手术、放疗以及系统治疗方案上存在一定的差异，但长期的随访结果均显示保乳手术与切乳手术相比，患者的OS无明显差异。

 

尽管部分研究结果显示，保乳术后的局部复发率较切乳手术高，但其并没有对长期的OS造成影响，结果证实了保乳手术的安全性。

 

另一方面，保乳手术的患者获得了更好的美容效果，生活质量得以提高。

 

   结 语  

 

Fisher勇于挑战当时的主流观念，通过一系列试验以及规范的大型多中心随机对照研究NSABP B-04，证实了Alternative假说，乳腺癌是一个系统性疾病，局部治疗的范围并不影响患者的长期预后。

 

随后全球广泛开展的6项大规模的保乳手术对比切乳手术的临床前瞻性随机试验，研究结果均证实了保乳手术的安全性。

 

至此，保乳手术正式成为早期乳腺癌的一种标准治疗模式。

 

 

参考文献

[1]   宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2018.
[2]   邵志敏，沈镇宇，徐兵河. 乳腺肿瘤学[M]．上海：复旦大学出版社，2018.
[3]   Fisher B, et al. Cancer, 1977,39:2827-2839.
[4]   Arriagada R, et al. J Clin Oncol, 1996,14(5):1558-64.
[5]   Veronesi U, et al. N Engl J Med, 2002,347:1227-1232.
[6]   Fisher B, et al. N Engl J Med, 2002,347:1233-1241.
[7]   Jacobson JA, et al. N Engl J Med, 1995,332(1):907-911.
[8]   Litière S, et al. Lancet Oncol, 2012,13(4):412-419.
[9]   Blichert-Toft M, et al. Acta Oncol, 2008,47(4):672-681.

 

 

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方颖青医生|撰文
尤秋婷医生|审核
常钰滢|排版