1. 乳腺增生

目前国际专著中乳腺良性疾病章节已无乳腺增生描述，以乳腺疼痛进行阐述。临床上超声检查和乳腺X线检查作为乳腺疾病的辅助检查手段，主要目的是排查早期乳腺癌。两种检查采用国际推荐的影像报告和数据系统（BI-RADS）评价分级报告规范，而不给予“乳腺增生”的诊断，避免“乳腺增生”困扰，按分级确定是否对可疑病灶进行经皮活检以明确诊断。而目前尚无临床症状与病理学改变存在相关性的证据，临床上存在过度诊断与过度治疗状况。

乳房疼痛分周期性和非周期性，后者需要与其他疾病所继发的非真性乳房痛鉴别，例如非特异性肋软骨炎（Tietze’s综合征），疼痛常位于乳房的内象限，当按压病变肋软骨时疼痛加重，注射类固醇类激素和局麻药治疗效果较好；胆结石或心绞痛亦可引起乳房牵涉痛。

乳房肿块或囊肿可为乳腺增生的表现，更多则表现为团块或腺体增厚，可具有周期性或非周期性疼痛特点，表现为明显可触及的肿块或结节，可伴或不伴触痛。超声检查表现可仅表现为腺体增厚，也可表现为边界清晰、形态规则的略低回声肿物，或囊肿，或无回声异常，BI-RADS分级多为1~3级。乳腺X线检查则表现为致密腺体，或形态规则、界限清楚的肿物，或略高密度肿物影及环形透明晕。BI-RADS分级多为0级、2~3级，当与乳腺癌鉴别时，常需要进行经皮活检或磁共振成像（MRI）检查。当其BI-RADS分级为4或5级时，则需经皮活检鉴别乳腺癌等疾病。

乳头溢液乳头溢液可伴有乳管扩张，多为水样或乳汁样，出现浆液性或黄色溢液，血性少见。当出现血性溢液时，则需做乳管镜或影像检查排除导管内乳头状瘤、导管原位癌或乳腺癌。部分病例需要与导管周围乳腺炎鉴别。因此，乳腺增生是一个排除性诊断，定期随诊很重要。

治疗原则 

乳腺增生是病理学概念，在无明确病理诊断依据时，不建议做出临床诊断，建议对症治疗，即以乳腺痛、乳腺囊肿或乳腺肿物为对应症状进行治疗。充分的个体化心理及药物干预结合适当活检及手术切除是有效的治疗模式。大多数患者经释疑、饮食调理及佩戴合适乳罩后乳痛症状明显改善而无需治疗。而乳痛症状持续并影响正常生活和工作者，可予以适当的药物干预。国内多采用中成药治疗，部分患者可缓解症状，据报道达那唑、溴隐亭、黄体酮、三苯氧胺（TAM）及小剂量碘剂治疗亦有一定疗效。对存在肿块者为了避免漏诊、误诊乳腺癌，应根据BI-RADS分级进行经皮活检。当确定为乳腺增生伴有导管上皮非典型增生（ADH）、小叶非典型增生（ALH）、乳头状瘤病时，提示有乳腺癌风险高，建议手术治疗或化学预防。研究表明，一般乳腺增生不增加乳腺癌风险，但伴不典型增生时乳腺癌风险是普通女性的3~5倍，未来10~15年3%~22%将发生乳腺癌。所以这类患者应为临床预防的重点，有3种预防方法：密切随访，药物干预（TAM）和手术干预[全乳切除和（或）重建]。

2.纤维腺瘤
诊断

纤维腺瘤主要表现为触及质韧、边界清楚、活动性良好的肿物，偶伴疼痛。单纯依靠临床查体诊断纤维腺瘤的准确率仅约为66%。超声表现多为形状规则、边界清楚、有包膜的低回声区，仅依据乳房超声诊断纤维腺瘤的敏感性和特异性均约为87%。年轻女性腺体致密，钼钯在乳腺纤维腺瘤中的诊断作用有限。对于乳房超声怀疑有恶性可能性的纤维腺瘤患者，则需要接受钼钯检查。不推荐乳腺磁共振成像（MRI）作为纤维腺瘤的影像诊断方法。

对于拟随访观察的纤维腺瘤，应尽量取得病理学诊断，对于影像学判断中乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）3级以上的可疑纤维腺瘤，均应取得病理学诊断。组织获取方法包括细针穿刺细胞学检查（FNA）和空心针穿刺组织学检查（CNB）。FNA诊断必须由经验丰富的病理学医师进行，由于标本量少而无法进行诊断的比例高达36%，故推荐进行CNB获取足够的组织量以利于良恶性的鉴别。

治疗

除肿瘤生长迅速外，BI-RADS分级级别提高也是进行外科干预的指征之一。另外，纤维腺瘤还可能导致乳房外形改变、乳房不适感和患者精神压力增大等。是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重患者的意愿。

外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助空心针微创旋切术。

随访观察

通过空心针穿刺活检病理确诊后进行随访观察医疗成本最低，适用于大多数生长缓慢或无变化的＜3cm的纤维腺瘤患者。对于纤维腺瘤患者，应用随访观察法乳腺癌的漏诊率极低。
推荐的观察频率为每6个月一次，推荐的检查手段为体检联合乳房超声。对于35岁以上的患者，推荐加入钼钯作为随访检查手段。

在随访过程中发现肿瘤生长迅速时，建议结束随访观察，接受外科干预。生长迅速的标准包括：①6个月内腺瘤最大直径增长超过20%；或②＜50岁的患者每月腺瘤最大直径增长超过16%，≥50岁患者每月增长超过13%。

外科干预

切开法肿瘤切除术：这是直观有效的治疗方式，但美观效果较差。适用于＞3cm的较大纤维腺瘤或依据医生判断适合选择切开法的患者。

真空辅助空心针微创旋切术：该术式可在超声或钼钯引导下进行，具有创伤小、外观影响小的特点，是安全有效且耐受性良好的治疗方式。该法适用于纤维腺瘤直径≤3cm的患者。

3.非哺乳期乳腺炎症
诊断与鉴别诊断

诊断：应详细询问病史，仔细查体，同时结合患者临床表现、辅助检查、组织病理学等进行诊断。

鉴别诊断①乳腺癌：非哺乳期乳腺炎患者肿块常有触痛，一般不与胸壁粘连，血性溢液少见。②乳腺结核：病理查见典型的干酪样坏死可以明确诊断，可采用抗酸染色、结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）等方法寻找结核菌。③其他：结节病、真菌感染、韦格纳肉芽肿（Wegner’s肉芽肿）等。

处理原则

[手术治疗]目前治疗以手术为主，其方式可选择肿块切除术、区段或象限切除术、皮下腺体切除术等，原则是必须完整充分切除病灶。脓肿形成者须切开引流，多房脓肿的患者引流要彻底。已经形成乳腺瘘管或窦道的患者可以行瘘管切除术，广泛多发病变或反复发生者可行单纯皮下腺体切除术。

[药物治疗]急性期经验治疗推荐使用广谱抗生素联合抗厌氧菌的药物，根据药敏结果调整使用方案。反复发作、窦道经久不愈或病变广泛不适合手术者，可给予三联抗分枝杆菌药物治疗取得缓解后再行手术治疗。肉芽肿性乳腺小叶炎可口服激素类药物取得缓解。

4.乳腺导管内乳头状瘤

鉴别诊断

纤维腺瘤：实性乳头状瘤需要与纤维腺瘤相鉴别。纤维腺瘤较大及表浅时，查体可触及。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物，有时可有小分叶存在，BI-RADS分级多为2~3级。钼靶可表现形态规则、边界清晰的等密度或略高密度肿物影，BI-RADS分级多为3级。

其他导管内乳头状病变：与导管内乳头状瘤相比，其他导管内乳头状病变的临床表现与影像学检查结果均缺乏特异性，需要通过组织病理学来确诊。当乳头状瘤内存在硬化或梗死时，其影像学BI-RADS分级可达4C或5级，与恶性病变难以鉴别。当乳头状瘤伴有微钙化时，其恶性可能增大。

处理原则

随访：对于经粗针活检证实为乳头状瘤，不伴有恶性及不典型性病变，影像学与组织学诊断相符，直径小于2mm者，可采用影像学随访来替代外科手术。建议每3个月复查一次。

手术：①对于良性乳头状瘤，在超声引导下使用空心针14G以上的真空辅助活检系统进行切除，可完整切除小的导管内乳头状瘤，从而避免开放手术。②伴有血性溢液的导管内乳头状瘤均建议行手术治疗。可使用乳管镜术中定位或直接切除导管内乳头状瘤。③所有诊断为导管内乳头状瘤的病变，尤其是外周型乳管内乳头状瘤，均可常规行包括病变乳导管在内的区段切除术。

预后

不伴有非典型性病变的中央型乳头状瘤，其继发乳腺癌的风险增加2倍；当伴有非典型性病变时，此类风险增加5倍。外周型乳头状瘤比中央型乳头状瘤继发乳腺癌的风险增加3倍，当伴有非典型性病变时，则增加7倍。