来源：《肿瘤瞭望》编辑部

编者按
激素受体（HR）阳性乳腺癌在临床中约占七成，此类早期患者需要接受长期的内分泌治疗。在乳腺癌内分泌治疗的全程管理中，有哪些副作用是需要引起医生和患者关注的？医生和患者又将如何通过从医院到社区，从诊断、治疗到康复、随访的全程管理中，尤其在需要通过强化内分泌治疗以降低复发风险的情况下完成内分泌治疗？中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心的苏逢锡教授与我们分享如下。

乳腺癌内分泌治疗全程管理中的常见副作用

《肿瘤瞭望》：乳腺癌内分泌治疗的时程较长，雌激素水平的长期抑制会带来哪些常见的药物副作用？会给患者生理和心理产生怎样的影响？

苏逢锡教授：乳腺癌的内分泌治疗是非常重要的，大约有70%的病人是激素受体阳性，可以从内分泌治疗中获益。内分泌治疗包括3~4类，第一类是雌激素受体调节剂（SERM），绝经前后都适用，主要包括他莫昔芬和托瑞米芬，通过阻断激素受体发挥作用。第二类是芳香化酶抑制剂（AI），适用于绝经后或者人工去势的患者。第三类是雌激素下调剂（SERD）氟维司群，主要针对绝经后的病人。第4类是CDK4/6抑制剂，也有类似的内分泌作用。目前应用最多的是前两类，也是临床中经常讨论的话题。

SERM类药物以他莫昔芬为代表，主要的副作用是对子宫内膜的影响，可能会增加患子宫内膜癌的风险。研究数据显示正常人患子宫内膜癌的风险是0.5‰，服用SERM类药物的是1‰，所以需要重点监控，在全程管理中定期做子宫内膜B超等是非常重要的。其他副作用包括会引起更年期的症状、血脂改变、肝功受损和心血管问题等，这都对我们的管理提出了很高的要求。第二类芳香化酶抑制剂有三个代表药物，来曲唑，阿那曲唑和依西美坦。比较常见的并发症是引起骨质疏松、血脂的改变和心血管相关事件。

强化内分泌治疗，需要更完善的全程管理

《肿瘤瞭望》：强化内分泌治疗与药物副作用的矛盾并非不可调和的，在内分泌全程管理中如何调整内分泌治疗策略，以及如何对症处理一些常见的药物不良反应呢？

苏逢锡教授：我们要根据病人的病情来选择药物。来曲唑等芳香化酶抑制剂要比他莫昔芬的疗效好一点。如果中高危的绝经后病人一般都会选择芳香化酶抑制剂，绝经前的患者可以通过抑制卵巢功能达到绝经后再联用AI。复发风险较低的患者可以选择SERM类药物。

如果患者有比较严重的卵巢囊肿、子宫内膜病变等妇科疾病，一般不适用SERM类药物，否则会加重这种情况。如果在SERM用药过程中出现子宫内膜增厚超过8mm，或子宫内膜息肉，或子宫内膜活检发现重度不典型增生甚至癌变，则应改为AI。此外，SERM类药物的用药过程还可能出现转氨酶升高，或血脂异常导致心血管事件，或骨丢失、骨质疏松导致骨折事件，需要给予保肝、降血脂、补钙或双膦酸盐等防治措施，不能耐受的患者也可以考虑换用AI。

对于芳香化酶抑制剂，依西美坦、来曲唑和阿那曲唑的疗效差不多，但每个药的副作用有点不同，来曲唑的抑酶能力是最强的，所以我们也看到了BIG 1-98是唯一得到OS获益的绝经后辅助治疗研究。但强效抑酶的同时也会带来低雌激素水平相关副作用，比如血脂异常等心血管事件，骨质疏松、肌肉酸痛等骨健康相关事件，经过对症处理或者换药后，大部分患者可以耐受。

《肿瘤瞭望》：年轻和老年乳腺癌患者是特殊群体，年轻的患者有性腺保护的需求，老年患者的骨质疏松和心血管风险风险比较高，如何应对优化这两类患者的强化内分泌治疗策略呢？

苏逢锡教授：我国乳腺癌的发病年龄较西方人群相对提前，中位年龄在48岁左右，欧美国家是60~70岁。再者，中国35岁以前的发病人群大概10%以上。两种不同的人群选择药物主要根据复发风险。针对复发风险高的、HR阳性的年轻患者，主张使用OFS+ AI。在生育功能保护方面，化疗对生育功能的影响大一点。针对老年病人，选择他莫昔芬这类药物时要保守一点，因为这类药物对血管、血脂会产生影响，使血栓病变的发生率升高，所以考虑使用芳香化酶抑制剂。

营造病友的“抗癌家园”，让专科诊所成为全程管理的重要一环

《肿瘤瞭望》：在您的诊所实践中是如何为乳腺癌患者提供全程管理的？请您结合诊疗经验及患者体验谈一谈。

苏逢锡教授：乳腺癌全程管理是我们诊所一直致力的工作。全程管理也叫疾病管理，包括乳腺癌的筛查、预防、诊断、治疗、随访以及患者的教育康复，大家最关注的部分往往是治疗，包括围手术期的治疗，术后的治疗。围手术期治疗的管理目前已经做的非常成熟。术后管理包括化疗，内分泌治疗，靶向治疗、放射治疗等辅助治疗的管理。

我们的专科诊所实际上不同于一般的基层医院或中医诊所，后者更侧重于常见疾病的全科照护，不能为乳腺癌患者提供比较全面的全程管理。大部分乳腺癌患者的生存期非常长，我们把全程管理分成两个阶段，主流治疗和补充治疗。现在中国乳腺科的存在，可能都忙于主流治疗，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等，后边的补充治疗往往没有精力去顾及，包括术后并发症的处理，内分泌治疗的管理，化疗副作用的管理，中医治疗，运动康复，营养饮食，心理治疗等。

近年来，随着医改深入，已基本放开了医生多点执业的政策，专科医生可在社区诊所中进一步为患者提供延续照护。总的来讲，我们的乳腺专科诊所就是要成为大型综合医院乳腺癌全程管理的延续和补充。在我们的诊所中，可以很好地体现“以人为本”的医疗核心价值观，承担的重要任务就是并发症的处理，包括化疗的并发症，内分泌的并发症等，还有饮食，营养康复，中医中药康复，运动康复等，为公立医院和乳腺癌患者保驾护航，实行双赢。开诊所的医生大部分还在体制内，主要是周末去诊所多点执业，为患者做进一步处理，让在公立医院里面没有得到很好照顾的患者下沉诊所，继续协助其完成后续康复、随访、复查以及其他全程管理链条中的关键步骤。

苏逢锡诊所团队：打造中国乳腺“梅奥诊所”

在广州市越秀区中山二路汇隆大厦6楼，一个装潢简洁雅致的诊所内，患者正与医生进行细致的病情交流，轻松融洽的氛围，有时会让人忘记她们是刚刚做完手术的乳腺癌患者。这里正是苏逢锡诊所，一个有别于一般私立医疗机构的乳腺专科诊所，是大医院乳腺科的延伸和补充。它的创始人是原中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部的首任主任、中国乳腺癌保乳手术的先行者和布道者苏逢锡教授。

苏逢锡教授创建的这家诊所，再次填补了中国乳腺癌领域的另一个“空白”，打造一个专注于为乳腺癌患者提供全程管理、尤其是术后康复护理的专科诊所。苏逢锡诊所的愿景是成为中国乳腺“梅奥诊所”，为了这个梦想，这里聚集了一批“中山医”的青年才俊，形成了一个有爱、有梦、有活力、有实力的诊疗团队。

作为一家以乳腺肿瘤诊治及康复治疗为主的专科诊所，精细化、全程化、全面化的疾病管理和诊疗计划成为了苏逢锡诊所的特色。诊所可提供乳腺良、恶性疾病的诊断和治疗，乳腺肿瘤术前心理疏导和准备，术后并发症的处理等康复治疗，乳腺营养康复健康指导等医疗服务，并致力于运用更先进的康复治疗技术和理念，帮助乳腺癌患者平稳度过治疗期，获得更好的治疗体验和健康水平，顺利回归生活、回归家庭、回归社会。

专家简介

苏逢锡
主任医师，教授，博士生导师
原中山大学孙逸仙纪念医院乳腺专科主任
首任乳腺肿瘤医学部主任
中山大学名医、逸仙名医
广州苏逢锡诊所创始人之一
中国百万妇女普查工程广东省首席专家
广东省医学会乳腺病分会首届主任委员
广东省医师协会乳腺专科医师分会首届主任委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
主编《乳腺癌保乳治疗》及《乳腺癌保乳治疗苏逢锡2017观点》，被推荐为国内乳腺专科医师必读专业书之一